抗凝治疗下半结肠切除术后自发性脾破裂一例

该患者为66岁女性，吸烟者，有甲状腺功能减退症病史，并曾接受子宫切除术。患者因右上腹疼痛加剧三天而到急诊就诊。患者抵达急诊时血流动力学稳定。右上腹压痛，无腹膜炎体征。实验室检查结果显示白细胞增多（22,300/uL；白细胞 (WBC) 计数参考范围：4,000 至 11,000 个/uL），乳酸轻度升高（3.1 mmol/L；乳酸参考范围：0.5 至 2.2 mmol/L），总胆红素升高（1.6 mg/dL；总胆红素参考范围：0.1 至 1.2 mg/dL），碱性磷酸酶正常（78 U/L；碱性磷酸酶参考范围：44 至 147 U/L）。腹部右上腹超声检查（图 1）显示胆结石，墨菲征阳性，但无壁增厚或积液。因胆结石症状，医生会诊外科，并计划实施腹腔镜胆囊切除术。

图 1. 右上腹超声检查显示胆囊长度正常，未发现胆囊壁增厚或胆囊周围积液。

黄线表示胆囊长度。

进入腹腔后，患者全身均有脓液。广泛的粘连松解术使胆囊清晰可见，但与临床怀疑相反，胆囊不太可能是胆囊来源。腹部和肠道系统检查发现阑尾急性穿孔，遂将其分离、缝合并送病理检查。患者对手术耐受良好。

术后，患者出现新发心房颤动 (AFib)，并伴有快速心室反应 (RVR)。超声心动图显示扩张型心肌病和心力衰竭。患者开始使用普通肝素静脉滴注，并计划在住院第六天病情稳定后进行心导管检查。住院第10天，病理证实为阑尾杯状细胞腺癌；遗憾的是，本报告未能获得组织病理学图像。计划手术以获得清晰的切缘。

住院第12天，患者接受了右半结肠切除术及回结肠侧侧吻合术。患者对手术耐受良好。手术结果正常后，住院第22天，患者因三支冠状动脉疾病接受心导管检查。检查结果显示患者患有心力衰竭（射血分数（EF）为19%）。心导管检查后，患者从肝素治疗转为阿哌沙班治疗。

心导管检查后3天，半结肠切除术后12天，患者开始出现急性左上腹疼痛，并放射至左肩。检查发现患者出汗并伴有低血压。最初担心导管插入后心肌梗死，经检查排除。腹部及盆腔CT扫描（图2、3）显示脾脏大血肿，伴有破裂和腹腔积血。患者被紧急送往开腹脾切除术。腹部探查发现超过一升腹腔积血，脾脏破裂。通过释放脾膈韧带和脾结肠韧带将脾脏向内侧推入，并稳定脾门。止血成功，并仔细检查腹部是否有其他出血源。患者需要输注两单位浓缩红细胞 (pRBC) 和一单位新鲜冰冻血浆。术后血流动力学稳定。

图 2. 腹部和骨盆增强 CT 轴向视图，显示脾脏大血肿，伴有正常脾脏组织破裂和受压。


图 3. 腹部和骨盆增强 CT 轴向视图，显示脾脏大血肿，大小为 11 x 7 cm，伴有正常脾脏组织受压。

黄线表示脾脏血肿的长度和宽度。