复杂高位肝管损伤的外科治疗：一例病例报告

一名66岁男性患者，既往病史提示有甲状旁腺功能亢进症（甲状旁腺切除术后状态）和4厘米胸主动脉瘤，因急性胆囊炎就诊于外院（OSH）。当时，患者还偶然发现了亚段肺栓塞，手术被推迟，以便开始抗凝治疗。三个月后，由于严重的粘连性疾病，原定的腹腔镜手术改为开腹胆囊切除术。患者术后早期并发心房颤动，伴有快速心室反应和腹胀。CT扫描显示肝周积液。随后抽吸积液，胆汁排出量超过一升。随后进行了内镜逆行胰胆管造影术，但未能成功插入胆总管。术后第九天，患者接受了诊断性剖腹手术、冲洗，并在胆囊窝置入了Jackson-Pratt (JP)引流管。由于高度怀疑胆总管损伤，患者随后被转诊至三级医疗中心进行肝胆外科评估。

图1. 初始CT扫描的代表性冠状位图像。

(A) 胃部周围可见游离液体和数个包裹性积液。(B) 肝脏和脾脏周围也可见游离液体和数个包裹性积液。双侧胸腔内还可见少量反应性积液以及胆道积气。

图2. 初始MRI扫描的代表性冠状位图像。

(A) 先前积液的再次显示。 (B) 左右肝管交界处可见金属制品，无法显示肝总管或胆总管。

图 3. 经皮肝穿刺置入引流管及胆管造影的代表性图像。

左右肝管交界处再次可见两个金属夹。无法将插管插入右侧胆道系统。

手术细节：开腹探查及肝管空肠吻合术

经右肋下切口向中线延伸，作 J 形切口打开腹部。广泛松解粘连后，胆囊窝可见，并识别出两组金属夹。一组位于肝门板内最近端，另一组位于远端胆管上。近端夹钳处有活动性胆汁外渗，左右肝管远端坏死。两条肝管之间似乎没有共同主干，符合Strasberg-Bismuth E4损伤。

鉴于肝外无肝总管，​​且肝门板有多个肝管开口（图4A），决定行Roux-en-Y PE术。将Roux支置于结肠后，并创建2 cm肠切开术。使用3/0聚对二氧环己酮缝合线（PDS），将肠切开术缝合至肝门板，并围绕切断的胆管。为了确保肝脏与肝脏的良好密封，还使用了垫片将PE与肝门板和胆管周围的肝组织连接起来（图4B），以防止切开肝组织。先前放置的左侧PTBD被用作横穿PE吻合口的支架。在吻合口周围制作网膜补片，并在吻合口下方置入JP引流管。

图4. 垫片放置示意图。

(A) 在右前肝管 (RA)、右后肝管 (RP) 和左主肝管 (L) 的分支点处，使用垫片缝合（除3-0缝合外）围绕胆总管进行吻合。(B) 放置在RA、RP和L管周围的垫片的横截面图。

CBD：胆总管