表现为急性小肠梗阻的慢性胆石性肠梗阻：一例病例研究

一名 71 岁男性因 3 天来加重的绞痛性下腹部疼痛、便秘、发热和恶心到急诊就诊。患者最后一次排便报告是在 3 天前，就诊前一天停止排气。腹部检查发现双侧下腹部压痛和轻度膨胀，无反跳痛或肌紧张。腹部计算机断层扫描 (CT) 显示远端小肠内有一个不透射线的三角形异物，伴近端肠管扩张和排便（图 1C）。回顾 2 年前和 4 年前的影像学检查结果显示，同一异物位于空肠更近端，当时没有梗阻症状（图 1A、1B）。患者称他之前已知有异物，并否认食用过任何异物。在之前的两次影像学检查中，异物都是在患者接受肾结石评估时偶然发现的。在既往就诊中，患者无任何症状，无腹痛、胆绞痛或异物引起的肠道功能障碍，也未接受进一步检查、转诊或随访。患者无慢传输或自发性不完全性小肠梗阻病史。患者既往手术史，包括开放性阑尾切除术和双侧开放性腹股沟疝修补术。回顾当前及既往CT扫描，未发现胆结石、胆囊炎或胆道系统内积气的征象。由于患者在既往及本次检查中均未出现胆绞痛症状，因此未进行其他影像学检查。

图 1.

腹部CT扫描显示异物在数年间持续移动。(A) 4年前CT扫描，显示近端空肠有异物的证据。(B) 2年前CT扫描，显示近端空肠有异物。(C)患者就诊时CT扫描结果显示远端小肠异物，近端小肠扩张并有排便。

患者生命体征稳定，白细胞计数为11.47×109/L，无乳酸酸中毒。患者开始静脉输液，禁止经口进食，术前已放置鼻胃管。腹腔镜探查显示远端回肠回流至梗阻发生的过渡部位。未见狭窄或粘连，无法解释梗阻的位置。在远端肠道放置扁平抓钳以防止异物移动。在脐下正中切口处做切口，并放置伤口保护器。将小肠从腹部向上送入，并进行纵向肠切开术。取出4 cm异物，并横向缝合肠切开术。将肠道复位至腹腔内，缝合切口。

肉眼观察发现，取出的异物呈卵圆形，实体坚硬，大小为4×4厘米（图2）。大体解剖包裹粪便后，病理检查发现一个3×3×0.6厘米大小、光滑的棕黑色胆结石。由于没有胆囊炎、胆结石或胆道系统内空气的证据，因此无需进行后续胆囊切除术和/或胆肠瘘修复术。术后，患者临床症状改善，饮食改善，恢复良好。术后第4天，患者出院回家，无并发症。

图2.

远端小肠胆结石取出图像。