腹腔镜胃修补

腹腔镜胃修补训练是普外科、胃肠外科医生以及外科住院医师进行腹腔镜技能进阶训练的重要组成部分，主要针对胃部常见手术如穿孔修补、减重术后并发症处理（如胃漏、吻合口漏）、活检后出血或意外损伤修复等场景。

腹腔镜模拟训练：127.胃修补

以下是一个系统化的腹腔镜胃修补训练方案概述，涵盖从基础到进阶的内容：

一、 训练目标

1.  掌握腹腔镜下胃解剖：精确认知胃的解剖标志（贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门、前后壁、大小弯、血管走行、网膜、韧带）、毗邻结构（肝、脾、膈肌、胰腺、横结肠）。
2.  熟练腹腔镜基本操作：稳定持镜、双手协调操作器械（分离钳、抓钳、持针器、剪刀、电钩/超声刀）、精准缝合打结、有效止血。
3.  理解胃修补原则：掌握不同病变（穿孔、裂伤、漏口）的修补策略（单纯缝合、网膜覆盖、加固）、缝合材料选择（可吸收/不可吸收线）、张力控制。
4.  提升空间感知与手眼协调：适应二维屏幕下的三维操作，克服镜像效应。
5.  培养应急处理能力：处理术中出血、视野不清、器械故障等突发情况。
6.  模拟真实手术流程：包括Trocar布局、器械选择、暴露技巧、组织处理、冲洗引流放置等。

二、 训练阶段与方法

# 阶段1：基础理论与认知训练
理论学习：   复习胃解剖、生理。
       学习胃穿孔、胃漏、胃损伤的病理生理、诊断及治疗原则。
       学习腹腔镜胃修补的手术指征、禁忌症、术前准备、术后管理。
       学习不同缝合技术和打结方法（腔内打结、腔外打结）的原理与应用。
       观看标准手术录像，理解操作步骤和技巧。
认知训练：   利用3D解剖软件或模型熟悉胃及周围结构的空间关系。
       分析手术录像，识别关键步骤、潜在风险点及应对策略。

# 阶段2：基础技能模拟训练
腹腔镜基础技能训练箱：手眼协调与器械操作：在训练箱内进行拾豆、穿环、图案裁剪、递送等练习，熟练使用各种器械。
    缝合与打结基础：平面缝合：在珍屯硅胶垫或模拟组织上进行间断缝合、连续缝合练习。
        腔内打结：反复练习标准腔内滑结（如Roeder结、改良渔夫结）和方结。
        腔外打结（推结器应用）：练习使用推结器推送预制滑结。
    组织处理：练习使用电钩或超声刀安全地切割、分离模拟组织。

# 阶段3：专项技能模拟训练 (针对胃修补)
使用胃修补专用模拟器：穿孔修补模拟：   在模拟胃壁（珍屯硅胶模型、猪胃等）上制造小穿孔。
           练习使用持针器夹持缝针，进行全层间断或“8”字缝合，要求针距、边距均匀，张力适中，关闭严密。
           练习网膜覆盖加固技巧（模拟大网膜组织）。
    线性裂伤修补模拟：   在模拟胃壁上制造线性裂口。
           练习连续缝合或间断缝合关闭裂口。
    吻合口漏/胃漏修补模拟：   模拟更复杂的漏口，可能位置深在或周围组织炎症水肿。
           练习精细分离暴露漏口，清除坏死组织，进行可靠缝合修补（常需间断缝合），并用网膜瓣或邻近组织（如肝圆韧带）覆盖加固。
           练习在张力或困难角度下缝合。
生物组织模型训练：   使用离体猪胃进行训练是最接近真实组织的选择。
       可以进行更真实的穿孔修补、裂伤缝合、模拟漏口修补（可预先制造）、网膜覆盖固定等操作。
       感受真实组织的质地、韧性和缝合时的张力反馈。
       练习使用能量器械（电钩、超声刀）在胃周围安全分离粘连、游离网膜瓣等。

# 阶段4：动物实验训练 (如条件允许且符合伦理规范)
   在麻醉动物（通常为猪）模型上进行活体腹腔镜胃修补手术。
价值：   体验真实腹腔环境（出血、组织反应、呼吸运动影响）。
       处理血管、控制出血。
       感受组织灌注和活力。
       进行更完整的手术流程：Trocar放置、腹腔探查、病灶定位、暴露、修补、冲洗、放置引流、关腹。
       培养团队协作（扶镜手、助手配合）。
       体验时间压力和模拟紧急情况处理。
注意：必须严格遵守动物实验伦理规定，由专业人员进行麻醉和监护，术后实施安乐死。

# 阶段5：临床观察与过渡
手术室观摩：在上级医师指导下，观摩真实腹腔镜胃修补手术，理解决策过程、技巧应用和团队配合。
扶镜手角色：担任扶镜手，学习如何提供稳定、清晰的手术视野，理解主刀需求。
助手角色：在指导下担任第一助手，参与暴露、吸引、剪线等操作，逐步接触简单缝合步骤。

三、 关键训练技巧要点

1.  Trocar布局：根据病变位置（贲门、胃底、胃体、胃窦）设计合理的Trocar位置，保证器械操作角度舒适，避免“打架”。通常需要1个镜头孔和2-3个操作孔。
2.  充分暴露：合理利用体位（头高脚低、左侧抬高）、器械牵拉（肝脏拉钩、无损伤抓钳）、助手配合来暴露手术区域，特别是胃后壁或高位病变。
3.  精细分离：轻柔操作，避免过度牵拉造成二次损伤。清晰辨认结构，特别是血管和神经。
4.  缝合技术：针持握法：稳定、灵活。
    进针角度：垂直于组织表面。
    针距与边距：均匀适中（通常0.5-1cm），根据组织状况调整。
    张力控制：避免过紧导致组织切割或过松导致关闭不全。利用助手反向牵拉辅助。
    打结可靠性：确保结扎牢靠，线结不易滑脱。根据组织张力和缝线类型选择合适的结。
    网膜覆盖：确保网膜血供良好，无张力覆盖修补处，并可靠固定数针。
5.  止血：及时有效处理活动性出血点（电凝、超声刀、夹闭或缝合）。
6.  冲洗与引流：彻底冲洗腹腔，根据情况放置引流管。

四、 评估与反馈

客观指标：操作时间、缝合针数、打结成功率、修补密闭性（注水/注气测试）、出血量（模拟/动物实验中估算）。
主观评估：由经验丰富的导师根据操作流畅度、解剖认知、决策能力、器械运用、缝合质量、团队协作、安全性等进行评估打分（如使用OSATS量表）。
录像回顾：录制训练过程，由学员和导师共同回顾分析，找出优缺点和改进点。
标准化考核：通过设定特定任务（如规定时间内完成特定位置的穿孔修补）进行考核。

五、 所需设备与材料

   建议使用珍屯腹腔镜模拟训练箱。
   腹腔镜器械：0度/30度镜头、光源、摄像系统、显示器、气腹机、Trocar套管、分离钳、无损伤抓钳、持针器、剪刀、电钩/超声刀、吸引冲洗器、推结器、hem-o-lok夹钳等。
   珍屯模拟器：
       基础技能模块（珍屯硅胶模块模型、穿环板等）。
       胃修补专用模拟模块（带模拟穿孔/裂伤/漏口的胃模型，模拟网膜组织）。
       离体猪胃及配套组织（网膜、部分肝脏等）。
   缝合材料：不同型号的缝针缝线（丝线、薇乔线、PDS线等）。
   （动物实验）麻醉机、监护仪、手术器械、动物模型。
   评估工具：计时器、评分表、录像设备。

六、 重要提示

循序渐进：严格按照从基础技能到专项技能再到复杂操作的顺序训练，不可冒进。
重复练习：腹腔镜技能，尤其是缝合打结，需要大量重复练习才能形成肌肉记忆。
专业指导：在经验丰富的导师指导下进行训练至关重要，能及时纠正错误动作，传授关键技巧。
安全第一：无论是在模拟器、离体组织还是动物实验中，都要时刻贯彻无菌观念和手术安全原则。
结合临床：模拟训练的目的是为真实手术服务，要时刻思考模拟操作与实际手术的关联和差异。

腹腔镜胃修补训练是一个需要耐心、毅力和科学方法的长期过程。通过系统化的模拟训练和逐步过渡到临床实践，外科医生可以安全、有效地掌握这项重要的微创手术技能。