误食鸡叉骨致腹股沟阴囊疝囊内乙状结肠穿孔一例报告

一名 66 岁的男性因左侧腹股沟阴囊区域肿胀来门诊就诊，肿胀已有多年，最近开始夜间偶尔出现腹痛。他的病史包括高血压和高胆固醇血症，在心血管风险管理的背景下他使用了卡巴匹林钙，以及右侧腹股沟疝，2009 年他因该疝接受了 Lichtenstein 修补术。此外，他有六包年的吸烟史。临床检查显示左侧可部分复位的阴囊疝。术前左侧腹股沟阴囊区域超声检查显示腹股沟疝，疝囊内有肠管，无并发症的迹象。八个月前泌尿科医生因怀疑尿路结石而要求进行腹部 CT 检查，CT 上可见左侧腹股沟疝，其中包含乙状结肠（图 1 + 2）。由于患者自诉疝气引起轻微不适，安排了择期疝修补手术。手术在初次问诊后 23 天进行，在此期间患者症状未见任何变化。术前，手术团队发现阴囊内有一个坚硬的不可复位的肿块，肿块略微发热，略带红色。选择了 Lichtenstein 入路。手术由一位经验丰富的胃肠外科医生实施，该外科医生在腹股沟疝修补方面经验丰富（每年 >100 例）。术中，打开疝囊时，脓液和粪便从疝囊的阴囊部分流出。乙状结肠从阴囊复位，露出乙状结肠穿孔，穿孔处有一根鸡叉骨伸出（图 3 和 4）。大网膜包裹乙状结肠穿孔部分。乙状结肠检查发现因炎症导致乙状结肠受损8厘米，因此将其切除。由于穿孔封闭且患者近期状况良好且无感染，因此选择端端吻合术恢复结肠连续性。吻合术通过腹股沟切口进行，随后一期缝合腹壁并在手术部位放置彭罗斯引流管。患者入住外科病房，术后开始静脉注射抗生素。术后一天，患者血红蛋白水平下降，为此注射了两粒浓集红细胞。没有持续出血的临床症状，在随后的术后过程中，血红蛋白水平保持稳定。术后第四天，患者体温过低且感染指标升高（C反应蛋白244mg/L，白细胞20.2×10*9/L），但临床表现良好，能够在病房内走动。腹部CT扫描显示腹腔内有大量血肿，游离气体和液体有限，可能提示吻合口漏（图5）。术后五天行诊断性腹腔镜检查，清除腹腔内大量血肿。无粪性腹膜炎，大网膜覆盖吻合口。起初，患者临床症状有所好转，然而，术后第七天行胸部X光检查，因经鼻导管吸入2L氧气，血氧饱和度降至96%，提示膈下游离气体过多。患者行腹腔镜探查术，因吻合口裂开而中转开腹手术，并进行了末端结肠造口术。术后，患者因需要使用升压药而入住ICU，但病情迅速好转，24小时后返回外科病房。患者术后出现肠麻痹，接受3天肠外营养，肠麻痹缓解。患者于初次手术后第15天出院，临床状况良好。对切除的乙状结肠部分进行组织病理学检查未发现其他异常。随访在门诊进行，患者目前术后12个月恢复良好。本研究符合SCARE标准。

图 1 + 2

左侧腹股沟疝，于门诊就诊前八个月进行腹部 CT 检查。

图 3

乙状结肠穿孔，鸡叉骨突出。

图 4

手术中发现的鸡叉骨。

图 5

术后第 4 天，左腹部出现大量腹腔内血肿，游离气体和液体有限。