病例报告：膈肌破裂和食管裂孔疝手术六年后胃内网片完全移位

一名52岁的白人男性，既往有上腹痛和胃食管反流病史，因混合性食管裂孔疝（III型）接受手术。术中作者发现左侧膈肌破裂，并伴有较大的衣领，胃移位至胸腔。膈疝位于一个宽阔的食管裂孔5 cm处，并伴有滑动性食管裂孔疝（图1）。

图1. 膈肌缺损。

患者行腹腔内胃缩容术和尼森胃底折叠术。放置一个15×15 cm的双面网片，通过系结食管覆盖膈肌破裂口和食管裂孔口（图2）。作者使用双面聚丙烯板，一面贴合消化道，另一面粗糙。采用冠钉固定。术后过程简单。患者仅需一级镇痛药。24小时后恢复通行。患者未诉任何不适，尤其无吞咽困难，体格检查正常。

图2. A：斑块双面。B：术中网片放置图。

术后对患者进行访谈后，作者发现患者隶属于治安部队。他是一名保安人员，在一次追捕中遭遇事故，被车轮猛烈撞击。他紧急就诊，接受了腹部超声检查，并接受了镇痛治疗。

患者术后六年多无症状。之后，他逐渐出现吞咽困难和体重下降的症状。上消化道内镜检查显示食管扩张，顺利通过贲门，无突出，有抗反流导管插入的证据，网片移位至胃内。使用30毫米气囊对抗反流导管进行充气扩张（图3）。

图3. 内镜下网片进入胃内的图像。

尝试通过内镜取出网片失败。磁共振成像检查未显示任何支持膈肌缺损的体征。

随后，医生决定对患者进行腹腔镜手术并取出网片。

患者接受手术后，术中探查发现结肠系膜上部有多处粘连。存在多处难以分离的纤维性粘连。尝试进入结肠系膜上部底部和食管裂孔区域失败且不安全。因此，必须转为开腹手术。患者进行了纵向胃切开术，露出了内部的网片，并用固定的少量钉子将其取出（图4）。

图4. 手术取出后的网片。

术后过程简单。患者于第六天出院。