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[病历讨论] 病例报告:膈肌破裂和食管裂孔疝手术六年后胃内网片完全移位

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发表于 5 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一名52岁的白人男性,既往有上腹痛和胃食管反流病史,因混合性食管裂孔疝(III型)接受手术。术中作者发现左侧膈肌破裂,并伴有较大的衣领,胃移位至胸腔。膈疝位于一个宽阔的食管裂孔5 cm处,并伴有滑动性食管裂孔疝(图1)。

图1. 膈肌缺损。
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患者行腹腔内胃缩容术和尼森胃底折叠术。放置一个15×15 cm的双面网片,通过系结食管覆盖膈肌破裂口和食管裂孔口(图2)。作者使用双面聚丙烯板,一面贴合消化道,另一面粗糙。采用冠钉固定。术后过程简单。患者仅需一级镇痛药。24小时后恢复通行。患者未诉任何不适,尤其无吞咽困难,体格检查正常。

图2. A:斑块双面。B:术中网片放置图。
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术后对患者进行访谈后,作者发现患者隶属于治安部队。他是一名保安人员,在一次追捕中遭遇事故,被车轮猛烈撞击。他紧急就诊,接受了腹部超声检查,并接受了镇痛治疗。

患者术后六年多无症状。之后,他逐渐出现吞咽困难和体重下降的症状。上消化道内镜检查显示食管扩张,顺利通过贲门,无突出,有抗反流导管插入的证据,网片移位至胃内。使用30毫米气囊对抗反流导管进行充气扩张(图3)。

图3. 内镜下网片进入胃内的图像。
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尝试通过内镜取出网片失败。磁共振成像检查未显示任何支持膈肌缺损的体征。

随后,医生决定对患者进行腹腔镜手术并取出网片。

患者接受手术后,术中探查发现结肠系膜上部有多处粘连。存在多处难以分离的纤维性粘连。尝试进入结肠系膜上部底部和食管裂孔区域失败且不安全。因此,必须转为开腹手术。患者进行了纵向胃切开术,露出了内部的网片,并用固定的少量钉子将其取出(图4)。

图4. 手术取出后的网片。
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术后过程简单。患者于第六天出院。
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