机器人辅助肾盂成形术治疗马蹄肾合并肾盂输尿管连接部梗阻

一名31岁男性（身高：181 cm；体重：110 kg）以发热和左背部疼痛为主诉就诊。患者有复发性肾盂肾炎病史。患者自儿童时期起反复发热。近期，患者因发热和左背部疼痛就诊于当地诊所，被诊断为急性肾盂肾炎并接受治疗。随后，包括腹部CT在内的影像学检查确诊为马蹄肾并伴有左侧肾盂输尿管连接处梗阻。由于持续的左背部疼痛以及患者要求手术治疗，患者被转诊至院接受肾盂成形术。

肌酐水平为1.09 mg/dL，估算肾小球滤过率为66.6 mL/min/1.73 m²。血液学检查（包括血细胞计数、生化检查和凝血检查）结果正常。腹部CT扫描显示左肾盂扩张（图1a）；肾脏下极在腹主动脉腹侧融合，形成马蹄肾（图1b）。矢状位CT扫描显示交叉血管，似为梗阻原因（图1c）。逆行肾盂造影术无法明确尿道是否被肾脏移位（图1d）。锝-99m-巯基乙酰三甘氨酸利尿肾图显示左肾排泄明显延迟（图1e）。术前未进行利尿肾图检查。

图1.

影像学检查结果。术前CT扫描：左肾盂扩张（a），双肾下极在腹主动脉腹侧融合形成马蹄肾（b）。此外，矢状面扫描显示交叉血管，疑似梗阻原因（c）。逆行肾盂造影：逆行肾盂造影未明确尿道是否被肾脏移位（d）。锝-99m-巯基乙酰三甘氨酸利尿肾图：使用锝-99m-巯基乙酰三甘氨酸（99mTc-MAG3）进行的利尿肾图显示左肾排泄明显延迟（e）。

手术在全身麻醉下进行，患者取右侧卧位，身体略微向后旋转，偏离垂直轴。手术结果如图2所示。

图 2.

手术结果。端口位置：将四个机械臂对接到端口上。左侧机械臂端口位于最头侧，置于腹直肌外侧缘的肋骨边缘。摄像端口位于腹直肌外侧缘，距离左侧机械臂端口约 3-4 指宽。右侧机械臂端口位于腹直肌外侧，距离摄像端口约 3-4 指宽。为了方便助手使用，在右侧机械臂端口和摄像端口之间放置了一个 12 毫米端口（a）。手术结果：切开降结肠和脾脏的外侧缘。游离脾脏和胰腺后，识别并向头部分离沿性腺静脉（黄色箭头）走行的输尿管。然后，识别疑似造成肾积水的交叉动脉（黑色箭头）（b）。环状分离梗阻部位周围的输尿管和肾盂（c），在输尿管连接处附近切开肾盂（d）。切除抓住的梗阻部位。同样在直径正常的部位切断输尿管，并留置足够长的纵向切口。然后，从尾部放置6 Fr双J输尿管支架（e）。接下来，采用Anderson-Hynes技术，使用4-0单丝可吸收线进行肾盂成形术，将尿道（黄色箭头）移位至交叉血管（黑色箭头）前方（f和g）。由于未发现马蹄肾导致尿道移位的迹象，因此未进行峡部分离术。手术时间为3小时11分钟。控制台时间为2小时44分钟。术中出血量为10毫升。

术后恢复良好。术后第一天拔除引流管，患者术后第二天出院。根据患者意愿，术后3个月在门诊拔除双J管输尿管支架。术后约2年，CT图像显示肾积水级别从术前的3级改善至术后的1级（图3）。患者的背痛消失，此后未出现发热。尽管作者建议进行肾造影检查，但患者拒绝接受，导致作者无法评估术后肾脏排泄功能。肌酐水平为0.89 mg/dL，估计肾小球滤过率为82.3 mL/min/1.73 m²，提示肾功能改善。

图3

术后CT扫描。术后约2年获得的CT扫描显示肾积水有所改善。