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[病历讨论] 机器人辅助肾盂成形术治疗马蹄肾合并肾盂输尿管连接部梗阻

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发表于 3 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一名31岁男性(身高:181 cm;体重:110 kg)以发热和左背部疼痛为主诉就诊。患者有复发性肾盂肾炎病史。患者自儿童时期起反复发热。近期,患者因发热和左背部疼痛就诊于当地诊所,被诊断为急性肾盂肾炎并接受治疗。随后,包括腹部CT在内的影像学检查确诊为马蹄肾并伴有左侧肾盂输尿管连接处梗阻。由于持续的左背部疼痛以及患者要求手术治疗,患者被转诊至院接受肾盂成形术。

肌酐水平为1.09 mg/dL,估算肾小球滤过率为66.6 mL/min/1.73 m²。血液学检查(包括血细胞计数、生化检查和凝血检查)结果正常。腹部CT扫描显示左肾盂扩张(图1a);肾脏下极在腹主动脉腹侧融合,形成马蹄肾(图1b)。矢状位CT扫描显示交叉血管,似为梗阻原因(图1c)。逆行肾盂造影术无法明确尿道是否被肾脏移位(图1d)。锝-99m-巯基乙酰三甘氨酸利尿肾图显示左肾排泄明显延迟(图1e)。术前未进行利尿肾图检查。

图1.
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影像学检查结果。术前CT扫描:左肾盂扩张(a),双肾下极在腹主动脉腹侧融合形成马蹄肾(b)。此外,矢状面扫描显示交叉血管,疑似梗阻原因(c)。逆行肾盂造影:逆行肾盂造影未明确尿道是否被肾脏移位(d)。锝-99m-巯基乙酰三甘氨酸利尿肾图:使用锝-99m-巯基乙酰三甘氨酸(99mTc-MAG3)进行的利尿肾图显示左肾排泄明显延迟(e)。

手术在全身麻醉下进行,患者取右侧卧位,身体略微向后旋转,偏离垂直轴。手术结果如图2所示。

图 2.
2.jpg
手术结果。端口位置:将四个机械臂对接到端口上。左侧机械臂端口位于最头侧,置于腹直肌外侧缘的肋骨边缘。摄像端口位于腹直肌外侧缘,距离左侧机械臂端口约 3-4 指宽。右侧机械臂端口位于腹直肌外侧,距离摄像端口约 3-4 指宽。为了方便助手使用,在右侧机械臂端口和摄像端口之间放置了一个 12 毫米端口(a)。手术结果:切开降结肠和脾脏的外侧缘。游离脾脏和胰腺后,识别并向头部分离沿性腺静脉(黄色箭头)走行的输尿管。然后,识别疑似造成肾积水的交叉动脉(黑色箭头)(b)。环状分离梗阻部位周围的输尿管和肾盂(c),在输尿管连接处附近切开肾盂(d)。切除抓住的梗阻部位。同样在直径正常的部位切断输尿管,并留置足够长的纵向切口。然后,从尾部放置6 Fr双J输尿管支架(e)。接下来,采用Anderson-Hynes技术,使用4-0单丝可吸收线进行肾盂成形术,将尿道(黄色箭头)移位至交叉血管(黑色箭头)前方(f和g)。由于未发现马蹄肾导致尿道移位的迹象,因此未进行峡部分离术。手术时间为3小时11分钟。控制台时间为2小时44分钟。术中出血量为10毫升。

术后恢复良好。术后第一天拔除引流管,患者术后第二天出院。根据患者意愿,术后3个月在门诊拔除双J管输尿管支架。术后约2年,CT图像显示肾积水级别从术前的3级改善至术后的1级(图3)。患者的背痛消失,此后未出现发热。尽管作者建议进行肾造影检查,但患者拒绝接受,导致作者无法评估术后肾脏排泄功能。肌酐水平为0.89 mg/dL,估计肾小球滤过率为82.3 mL/min/1.73 m²,提示肾功能改善。

图3
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术后CT扫描。术后约2年获得的CT扫描显示肾积水有所改善。
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