输尿管镜碎石术治疗腹腔镜部分肾切除术后手术夹诱发的肾结石

一名 37 岁的日本男性因右肾结石到院泌尿外科门诊就诊。就诊前四年，他同时被诊断出患有右输尿管结石和右肾细胞癌。在转诊医院，他接受了右侧输尿管结石切除术 (URSL)，一个月后又接受了右侧肾盂输尿管切除术 (LPN)。URSL 已达到无结石状态。结石分析显示草酸钙结石 (82%) 和磷酸钙结石 (18%)。但未进行术后放射学检查。LPN 的病理分期为 pT1b，手术切缘阴性。手术记录记录了手术过程中肾盂部分打开和使用 Hem‐o‐lok 夹的情况。在同一机构的定期随访中，术后监测性非造影计算机断层扫描 (NCCT) 显示右侧中盏复发性结石形成。结石随时间推移逐渐增大，于就诊于我科前一个月，NCCT 显示结石最大直径已超过 10 毫米，需要手术干预。

患者病史包括高血压、脂肪肝、支气管哮喘和先天性脑积水。患者身高 186 厘米，体重 100 公斤。实验室检查结果显示：血尿素氮 12.1 毫克/分升，肌酐 0.78 毫克/分升。尿沉渣检查显示每高倍视野可见 1-4 个白细胞。尿培养显示变形杆菌的密度为 10 个菌落形成单位/毫升。转诊机构的腹部 NCCT 显示右侧肾盏中部有一高密度病灶，提示为肾结石。结石最大直径为 16.6 毫米（图 1）。

图 1.

术前非造影 CT 显示右肾中盏高密度病灶。(A) 轴位片显示病灶最大直径为 16.6 mm。(B) 同一病灶的冠状位片。

患者因先天性肾积水而发育迟缓，日常生活活动受限（需依靠轮椅）。这些情况引发了人们对 SWL 作为一种治疗方案的担忧，特别是患者在手术过程中维持所需体位的能力，以及碎石后自行排出结石的效率可能较低。因此，作者选择了 URSL 作为治疗方案。

根据术前尿培养的药敏试验结果，从术前一天（初诊后第 21 天）开始，每日两次给予 3 g 氨苄西林/舒巴坦 (ABPC/SBT)。第二天进行了 URSL 手术。使用钬-YAG 激光（Sphynx jr.，OmniGuide，美国马萨诸塞州）将目标结石碎裂，激光设置：12 J、10 Hz、效果 30。碎裂过程中，发现一个手术夹（Hem-o-lok）（图 2）。粘附在夹子上的结石被彻底碎裂，并使用篮钳（NCircle，Cook Medical，美国印第安纳州）取出碎石和夹子。在荧光透视引导下，将一个 6 Fr 26 cm 输尿管支架（Tria，Boston Scientific，美国马萨诸塞州）置于导丝上，完成手术。手术时长 63 分钟，估计失血量为 0 mL。

图 2.

(A) 术中输尿管镜视野显示一个手术夹（Hem-o-lok）作为结石形成的病灶（箭头所示）。 （B）取出的 Hem‐o‐lok 夹。

术后过程顺利。术后第一天血清肌酐为 0.78 mg/dL，与术前值相比没有变化，提示输尿管支架对患者的肾功能无影响。患者于术后第三天出院。术后一个月随访时，NCCT 评估确认仅有少量直径小于 1 mm 的无临床意义的残留碎片 (CIRF)（图 3），随后取出输尿管支架。鉴于患者有右肾结石病史，这些 CIRF 值得仔细观察。由于结石分析显示其成分为草酸钙，作者在患者出院后第一次门诊就诊时提供了生活方式调整指导，以预防草酸钙结石。随后，作者将与患者的初级保健医生以及实施LPN的三级医疗机构合作，每三个月进行一次NCCT随访，以监测肾功能并筛查继发性高草酸尿症或高钙血症。

图3.

术后非造影CT。（A，轴向视图；B，冠状视图）右肾内多个亚毫米高密度病灶。