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[病历讨论] 输尿管镜碎石术治疗腹腔镜部分肾切除术后手术夹诱发的肾结石

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发表于 6 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一名 37 岁的日本男性因右肾结石到院泌尿外科门诊就诊。就诊前四年,他同时被诊断出患有右输尿管结石和右肾细胞癌。在转诊医院,他接受了右侧输尿管结石切除术 (URSL),一个月后又接受了右侧肾盂输尿管切除术 (LPN)。URSL 已达到无结石状态。结石分析显示草酸钙结石 (82%) 和磷酸钙结石 (18%)。但未进行术后放射学检查。LPN 的病理分期为 pT1b,手术切缘阴性。手术记录记录了手术过程中肾盂部分打开和使用 Hem‐o‐lok 夹的情况。在同一机构的定期随访中,术后监测性非造影计算机断层扫描 (NCCT) 显示右侧中盏复发性结石形成。结石随时间推移逐渐增大,于就诊于我科前一个月,NCCT 显示结石最大直径已超过 10 毫米,需要手术干预。

患者病史包括高血压、脂肪肝、支气管哮喘和先天性脑积水。患者身高 186 厘米,体重 100 公斤。实验室检查结果显示:血尿素氮 12.1 毫克/分升,肌酐 0.78 毫克/分升。尿沉渣检查显示每高倍视野可见 1-4 个白细胞。尿培养显示变形杆菌的密度为 10 个菌落形成单位/毫升。转诊机构的腹部 NCCT 显示右侧肾盏中部有一高密度病灶,提示为肾结石。结石最大直径为 16.6 毫米(图 1)。

图 1.
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术前非造影 CT 显示右肾中盏高密度病灶。(A) 轴位片显示病灶最大直径为 16.6 mm。(B) 同一病灶的冠状位片。

患者因先天性肾积水而发育迟缓,日常生活活动受限(需依靠轮椅)。这些情况引发了人们对 SWL 作为一种治疗方案的担忧,特别是患者在手术过程中维持所需体位的能力,以及碎石后自行排出结石的效率可能较低。因此,作者选择了 URSL 作为治疗方案。

根据术前尿培养的药敏试验结果,从术前一天(初诊后第 21 天)开始,每日两次给予 3 g 氨苄西林/舒巴坦 (ABPC/SBT)。第二天进行了 URSL 手术。使用钬-YAG 激光(Sphynx jr.,OmniGuide,美国马萨诸塞州)将目标结石碎裂,激光设置:12 J、10 Hz、效果 30。碎裂过程中,发现一个手术夹(Hem-o-lok)(图 2)。粘附在夹子上的结石被彻底碎裂,并使用篮钳(NCircle,Cook Medical,美国印第安纳州)取出碎石和夹子。在荧光透视引导下,将一个 6 Fr 26 cm 输尿管支架(Tria,Boston Scientific,美国马萨诸塞州)置于导丝上,完成手术。手术时长 63 分钟,估计失血量为 0 mL。

图 2.
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(A) 术中输尿管镜视野显示一个手术夹(Hem-o-lok)作为结石形成的病灶(箭头所示)。 (B)取出的 Hem‐o‐lok 夹。

术后过程顺利。术后第一天血清肌酐为 0.78 mg/dL,与术前值相比没有变化,提示输尿管支架对患者的肾功能无影响。患者于术后第三天出院。术后一个月随访时,NCCT 评估确认仅有少量直径小于 1 mm 的无临床意义的残留碎片 (CIRF)(图 3),随后取出输尿管支架。鉴于患者有右肾结石病史,这些 CIRF 值得仔细观察。由于结石分析显示其成分为草酸钙,作者在患者出院后第一次门诊就诊时提供了生活方式调整指导,以预防草酸钙结石。随后,作者将与患者的初级保健医生以及实施LPN的三级医疗机构合作,每三个月进行一次NCCT随访,以监测肾功能并筛查继发性高草酸尿症或高钙血症。

图3.
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术后非造影CT。(A,轴向视图;B,冠状视图)右肾内多个亚毫米高密度病灶。
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