肥胖上限的腹腔镜根治性肾切除术的挑战

一名51岁男性患者，因在准备进行减肥手术前，腹部及盆腔CT扫描（AP）中偶然发现右肾一个102×47毫米的分叶状肿块，被转诊考虑手术治疗。患者病史：3年前曾接受腹腔镜袖状胃切除术，并患有乙状结肠憩室病。在接受为期3个月的Optifast减肥计划后，他的体重从225公斤降至215公斤。患者身高187厘米，术前BMI为61.5公斤/平方米。

术前检查：胸部、腹部及盆腔CT扫描（CT CAP），未显示转移性疾病，对侧肾脏正常（图1、图2）。全血细胞计数显示血红蛋白为164克/升。肾功能正常，eGFR>90毫升/分钟/1.73平方米。尿液显微镜检查未见红细胞、白细胞或上皮细胞。

图 1.

CTAP 显示左肾肿块，尺寸为 10.8 cm x 4.75 cm x 6.3 cm，轴向。

图 2.

CTAP 显示左肾肿块，尺寸为 10.8 cm x 4.75 cm x 6.3 cm，冠状位。

手术方法
患者取右侧卧位，行 Hasson 切口手术，安装 12mm 摄像端口。放置了 15mm、12mm 和 5mm 的器械端口，用于肝脏牵拉。放置了两个额外的 5 毫米端口 - 一个放置在侧面以帮助进行侧面解剖并在肝门解剖期间抬高肾脏，第二个放置在常规 12 毫米端口的侧面，以便进一步移动肾脏，因为减肥器械在皮下脂肪的重量下弯曲（图 3，图 4）。在 12 毫米汞柱下建立气腹并移动升结肠以允许十二指肠内侧反射和 Kocherisation。随着下腔静脉的暴露，保留右侧性腺静脉并确定输尿管。游离右肾，确定肝门结构。有 2 根肾动脉和 1 根肾静脉，用 Ethicon 血管内缝合器处理，同时用 haem-o-lok 夹夹住并分离输尿管。保留同侧肾上腺。止血，并应用手术和绒毛膜封堵。肾脏经 15 毫米内镜袋取出，伤口分层缝合，未使用引流管。手术总时长 140 分钟，术中无并发症。

图 3

右侧腹腔镜肾切除术体位。放置凳子以支撑血管翳。

图 4

1. 15 毫米器械孔和 5 毫米附加孔，用于辅助侧方解剖和抬高肾脏。延长形成取肾切口（切口上缘 5 毫米孔，下缘 15 毫米孔）。2. 12 毫米摄像孔。3. 5 毫米附加孔，用于支撑肾脏抬高。4. 12 毫米器械孔。5. 5 毫米肝脏牵拉器械孔。

术后，患者在PACU接受监护，随后转入ICU进行夜间监护，包括脉搏血氧饱和度和持续气道正压通气（CPAP）依从性监测。患者恢复良好，并于术后第一天出院。出院时肾功能检查显示肌酸略微升高至100 μmol/L。组织病理学检查显示为一70 x 60 x 50 mm的pT3a期间极透明细胞肾细胞癌（图5）。病理分期为pT3aNoMo，无淋巴结转移，无血管或肾窦浸润，但有肾包膜穿透的证据。肾脏总重量为623克。术后2.5年，患者状况良好，无复发或转移的担忧。

图5

肿瘤宏观照片。70x60 x 50mm。