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腹腔镜下反向持针(也称为反向抓针)是腹腔镜缝合技术中的一项核心且具有挑战性的技能。它指的是持针器的钳口方向与针的弯曲方向相反地夹持缝针,这种姿势常用于特定角度的组织缝合(如深部、侧面或需要特定进针角度时),比正向持针提供更大的灵活性和操作范围。
进行有效的反向持针训练至关重要。以下是一个系统的训练方法和要点:
腹腔镜模拟训练:122.持针反向持针
一、 训练前的准备
1. 珍屯模拟训练箱: 这是基础。需要一个标准的珍屯腹腔镜模拟训练箱,配备摄像头、光源和显示器。
2. 器械:
* 两把腹腔镜持针器(建议使用直杆或轻度弯杆,避免强弯影响初学者判断)。
* 合适的缝针:推荐使用 3/8弧度、圆体针(如CT-1, CT-2) 开始练习,这种弧度在腹腔镜下相对容易操作。避免使用过大或过小的针。
* 缝线:选择易于观察的颜色(如蓝色丝线)和合适粗细(如2-0或3-0)。
* 持针器保护套:保护器械钳口。
3. 练习平台:
*珍屯硅胶垫/模拟组织: 有预设孔洞或刻线的珍屯硅胶垫是初期练习的理想选择。
*腹腔镜缝合训练模型: 专门设计的模型,模拟组织层次(如皮肤、筋膜)。
*简易替代品: 有一定厚度和韧性的橡胶手套、泡沫板(带孔)或特制的厚珍屯硅胶片。
4. 环境: 安静、专注的环境,调整好座椅高度和显示器位置,确保舒适的操作姿势。
二、 基础训练:掌握反向持针姿势
1. 理解“反向”:
*正向持针: 针尖指向持针器手柄方向,针的凹面(弧度内侧)朝向持针器钳口。这是最直观的持针方式。
*反向持针: 针尖指向远离持针器手柄的方向,针的凹面(弧度内侧)背向持针器钳口。想象成“倒着”拿针。
2. 正确的夹持位置:
* 夹在针体的中后1/3交界处(约距离针尾2/3针长处)。这是夹持最稳定、最有利于控制针旋转和穿刺的位置。
*绝对避免夹在针尖(易钝化)或针尾(夹持不稳,易滑脱或弯针)。
* 夹持力度适中:既要保证针不滑动,又不能导致针弯曲变形。
3. 针的方向控制:
* 在反向持针状态下,需要让针尖与持针器尖端呈一个锐角(约30-45度)。这个角度是高效进针的关键。
* 通过手腕的内旋或外旋动作(而不是整个手臂的大幅度移动)来微调针尖的方向。
4. 从正向转换到反向:
*方法一(空中换手):
* 用主操作手(通常是右手)以正向持针方式夹好针。
* 将针递到视野中一个开阔的位置。
* 用辅助手(通常是左手)的持针器从主操作手下方或侧方伸入,以反向持针的方式夹住针的中后部(此时辅助手夹针的方向就是反向)。
* 主操作手松开,辅助手即完成了反向持针。
*方法二(单手翻转): (难度较高,需熟练后练习)
* 主操作手以正向持针方式夹住针。
* 利用手腕的巧妙旋转(类似“转笔”的动作,但幅度小且精确),同时配合持针器钳口的微小开合,在视野内将针从正向翻转为反向持针状态。这需要大量的练习来掌握手腕的力度和角度。
三、 专项练习步骤
1. 基础持针与转换练习(无组织):
* 在训练箱开阔区域,反复练习:
* 用主操作手正向夹针。
* 转换给辅助手进行反向持针(方法一)。
* 辅助手保持反向持针姿势,练习小幅度的针尖方向调整(仅用手腕旋转)。
* 辅助手将针转换回给主操作手变为正向。
* 目标:流畅、准确、针不滑脱、方向控制稳定。
2. 模拟组织上的进针与出针:
* 将模拟组织(珍屯硅胶垫或珍屯模型)固定在训练箱内。
*辅助手以反向持针方式持针。
*进针:
* 将针尖垂直或按所需角度对准进针点。
* 利用手腕的稳定下压和轻微旋转(结合针的弧度)刺入组织。避免用臂力硬戳。
* 控制深度,确保针尖从预想的出针点穿出。
*出针:
* 当针尖部分穿出组织后,用主操作手的持针器(正向或反向,视情况而定)在出针点处夹住针尖。
* 辅助手松开,主操作手将针完全拉出。
* 目标:精准控制进针点和出针点,针道符合预期,动作流畅,针不变形。
3. 模拟缝合练习:
* 在组织上标记两个点(模拟需要缝合的两边组织)。
* 完成一次完整的缝合动作:
* 辅助手反向持针,从A点进针,B点出针。
* 主操作手在B点接针并拉出。
* 主操作手将线尾交给辅助手(可能需要器械间传递线尾)。
* 打结(可以是体外打结推结器推进,或练习体内打结)。
* 目标:形成均匀、张力合适的缝合,针脚距离一致。重点在于反向持针状态下完成关键的穿刺步骤。
四、 训练要点与技巧
1. 手眼协调: 时刻紧盯显示器,将器械末端和针的移动完全映射到屏幕上的操作。这是腹腔镜手术的基础。
2. 三角化操作: 保持主操作器械和辅助器械(摄像头)形成稳定的操作三角,提供良好的视野和操作空间。
3. 手腕精细运动: 反向持针的调整和穿刺主要依赖手腕的微小旋转(旋前/旋后)和屈伸,而非手臂的大幅度摆动。动作要轻柔、精确。
4. 利用针的弧度: 理解针的弯曲形状,利用其自然弧度进行旋转和穿刺,能省力且准确。反向持针时,手腕旋转的方向要与针的弧度方向协调。
5. 双手配合: 主操作手和辅助手的默契配合至关重要,尤其是在针的传递、接针、拉线和打结过程中。
6. 循序渐进: 从最基础的夹持、转换开始,再到简单平面上的进针出针,最后进行完整的缝合。不要急于求成。
7. 重复练习: 腹腔镜技能是肌肉记忆的结果。每天进行短时间(如30分钟)高专注度的练习,比一次长时间低效练习效果更好。
8. 录像分析: 如果可能,录制自己的练习过程,回放观察动作细节、找出问题(如夹针位置不对、手腕动作过大、进针角度偏差等)。
9. 使用钝头针或旧针: 初期大量练习时,可使用钝头练习针或回收消毒的旧缝针,降低成本。
五、 常见错误及纠正
1. 夹针位置错误: 夹针尖(易钝)或夹针尾(不稳、易弯)。纠正: 刻意练习夹持中后1/3交界处,形成习惯。
2. 针方向控制不良(角度过大或过小): 纠正: 专注于手腕的微小旋转调整,练习在视野中将针尖调整到与持针器呈30-45度锐角。
3. 进针时用力过猛或角度不对导致弯针: 纠正: 利用针的自然弧度和手腕的旋转力量穿刺,而不是硬推。确保针垂直于组织表面或按预定角度进针。
4. 手腕动作过大,导致镜头晃动或操作不稳: 纠正: 将前臂和肘部稳定支撑在身体或桌面上,限制大关节活动,专注于手腕的精细运动。
5. 忽视双手配合: 纠正: 专门练习器械间的针线传递和交接,确保动作流畅、准确。
6. 忽视三角化: 器械交叉或遮挡视野。纠正: 时刻注意器械与摄像头的位置关系,调整器械位置维持操作三角。
总结:
腹腔镜下反向持针训练是提升腹腔镜缝合能力的关键环节。它需要扎实的基础、系统的练习方法、对细节的关注以及大量的重复。通过模拟训练箱进行循序渐进的专项练习,专注于正确的夹持位置、精确的针方向控制(依赖手腕精细运动)、有效的双手配合以及利用针的弧度,可以逐步掌握这项技能。持之以恒的练习是成功的不二法门。当你在模拟环境中能流畅、准确、稳定地完成反向持针下的缝合操作时,将大大增强你在实际手术中的信心和能力。 |