曾接受肠切除术的患者的肠结石

一名 68 岁的白人女性因腹痛、非血性、非胆汁性呕吐和水样腹泻八天到急诊科就诊。疼痛局限于上腹部，非放射性、持续性，进食后加剧。患者既往病史包括心房颤动、心肌病、高脂血症、高血压和饮酒史（平均每天喝五杯啤酒）。手术史包括 2005 年因阻塞性疝气而行阑尾切除术和部分肠切除术，以及 1980 年代行腹腔镜输卵管结扎术。体格检查时，患者血压为 171/82 mmHg，体温 98°F，脉搏 54 次/分。腹软，轻度膨胀，肠鸣音亢进，上腹部触痛。无肌紧张或反跳痛。患者在家尝试服用碱式水杨酸铋（Pepto-Bismol，宝洁公司，美国俄亥俄州辛辛那提）数日，症状未得到缓解。她出现短暂性黑便。急诊科粪便潜血试验阴性。

腹部CT扫描显示左半盆腔内先前术后病变部位的小肠段明显异常，管壁明显不规则，黏膜强化，肠腔内高密度影，周围有炎症改变；提示缺血性、感染性或炎症性结肠炎，且不排除潜在的肿瘤病变。值得注意的是，肠道检查发现包括偶然发现的十二指肠憩室、多个肠管栓系，肠壁不规则增厚，黏膜强化，管腔内可见高密度影，一段扩张的肠段内含有直径不定的4.9厘米（cm）肿块样结构和圆形炎症改变。远端小肠减压，结肠粪便量适中。肠系膜淋巴结异常。图1为该扫描的代表性图像。

图1. 静脉造影CT扫描显示残留物与术中发现的肠石相符。

实验室检查未见异常，但碱性磷酸酶轻度升高（143单位/升）和尿液分析呈阳性。患者因腹痛入院并接受手术评估。

该患者的鉴别诊断包括结肠炎、部分性肠梗阻和可能的肿瘤病变。患者开始服用头孢曲松（罗氏芬，瑞士巴塞尔罗氏制药公司）和甲硝唑（甲硝唑，辉瑞公司，纽约市）以预防可能的尿路感染和结肠炎，并服用昂丹司琼（枢复宁，辉瑞公司）治疗恶心，同时还咨询了普外科。患者进行了口服造影剂的CT扫描，结果显示小肠扩张，小肠非特异性炎症，伴有不规则壁增厚和肠系膜条索，残留固体食物残渣，但未发现梗阻迹象。图 2 显示了该扫描的代表性图像。患者可以耐受口服摄入，出院时服用环丙沙星（Cipro，拜耳医药保健有限公司，德国北莱茵-威斯特法伦州）和甲硝唑，并在门诊进行随访。

图 2. 腹部 CT 扫描（口服造影剂）显示术中发现的肠结石。

患者两天后再次到急诊科就诊，症状包括持续性恶心呕吐、寒战、血性呕吐物、腹痛、高血压尿急、无法耐受食物，以及两天未排便。再次入院时，她的血压为 226/112 mmHg，脉搏为 58 次/分，体温为 98°F（38°C）。腹痛表现为间歇性剧烈痉挛性疼痛，局限于上腹部和中腹部。轻触可触及上腹部压痛，深触可触及左下腹疼痛。医生建议患者进行鼻胃管减压，但她拒绝了。由于患者无法耐受经口进食、持续性恶心以及影像学检查结果不具特异性，医生决定对患者进行剖腹探查术。

发现腹腔内广泛粘连，并进行了粘连松解术。小肠中段可见小肠粘连块，并伴有内疝和狭窄。该区域肠系膜内可触及坚硬的淋巴结或肿块。术中发现腔内阻塞性肿块，经近端肠切开术切除，发现一对约5厘米宽的肠石。切除约2英尺（约60厘米）的小肠（包括肠系膜肿块），并进行侧侧吻合术将其重新连接。患者对手术耐受良好。术后恢复良好，患者于术后第5天出院。两周后的门诊随访中，患者确认症状完全缓解，并在两个月的门诊随访中仍保持无症状状态。

肠石和切除的小肠被送去病理检查。小肠显示先前的并排吻合口，盲端与邻近肠管粘连，形成一个带有全壁缺损的环状结构，并有一块鹅卵石状黏膜糜烂区域，其下潜藏着致密的慢性炎症，可能由肠石引起，病理检查结果为阴性。肠石由坚硬的棕绿色结晶物质构成，尺寸分别为 5 x 5 x 2.3 cm 和 5.4 x 5 x 2.4 cm。图 3 中包含了术中拍摄的结石照片。

图 3. 从患者小肠取出的肠石术中照片。