正常脾脏自发性破裂：病例报告及强调诊断和手术挑战

一名32岁男性，无既往病史，因突发剧烈腹痛（入院前持续24小时）到急诊就诊。患者否认近期有任何外伤、抗凝药物治疗史，或任何重大疾病，例如肝病、血液疾病或感染。患者也报告近期无举重、咳嗽或其他可能导致腹内压升高的活动史。

体格检查：患者无发热，血流动力学稳定（血压110/70 mmHg，脉率80/min），但左上腹部有压痛。

实验室检查显示血红蛋白水平为8.1 g/dL。腹部CT扫描显示包膜下血肿压迫正常脾实质，并有中度腹腔积血（图1）。诊断为自发性脾破裂。由于患者血流动力学稳定，采取了静脉输液和镇痛等保守治疗。

图 1

腹部增强CT扫描轴向重建图显示脾脏包膜下血肿（黄色箭头）、中度腹腔积血（白色箭头）和脾脏骨折（红色箭头）。（有关此图例中颜色含义的解释，请参阅本文的网络版。）

24小时后，患者出现失血性休克症状，包括低血压、心率加快，复查血红蛋白水平降至6.2 g/dL。立即启动大量输血方案，并将患者紧急送往手术室进行剖腹探查术。

患者行中线剖腹手术，充分暴露腹腔。进入腹膜后，抽出约1.5升血液。探查发现脾脏上极骨折，并伴有大量腹腔积血（图2）。未发现其他腹部内脏损伤。鉴于脾脏损伤程度，患者行全脾切除术。遗憾的是，术后未拍摄脾脏图像。手术由一位资深普外科医师主刀，他专攻创伤外科，在专业的创伤中心工作。该医师在处理复杂腹部损伤（包括脾脏创伤）方面拥有丰富的经验。脾脏组织病理学检查显示非病理性损伤，证实了自发性脾破裂的诊断（图3）。

图2

术中图像显示脾脏撕裂。

图 3.

组织病理学检查显示：(a) 脾包膜下破裂血肿 (HEx20)，(b) 血肿周围正常脾实质 (HEx20)。

术后，患者入住重症监护病房 (ICU) 进行治疗，密切监测生命体征、血红蛋白水平和整体血流动力学状态。患者接受广谱抗生素（头孢曲松）治疗 7 天以预防感染，初始剂量为每日 2 g，随后接种预防性疫苗，以预防肺炎球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌感染。出院后开始终身青霉素预防。

患者恢复顺利，并于术后第 6 日出院，并告知后续护理。随访包括术后1周、1个月和6个月的临床评估和血液检查，以监测任何并发症，包括感染或血栓栓塞事件。患者还定期接受咨询，了解疫苗接种和坚持抗生素预防的重要性。影像学检查（包括术后6个月进行的腹部CT扫描）未显示并发症或异常迹象（图4）。

图4

术后6个月进行的腹部CT扫描随访，未显示脾脏区域有积液迹象。