Bouveret综合征是胆结石病的一种罕见且危及生命的并发症——一个外科问题：两例病例报

本研究纳入了两名分别76岁和72岁的患者，他们均在尼什大学临床中心普通外科诊所的急诊科就诊。在详细收集病史后，两名患者均接受了实验室诊断。随后，他们接受了腹部平片、腹部超声检查、食管胃十二指肠镜检查 (EGD)、胃十二指肠通道成像和增强腹部CT扫描的评估。完成诊断检查后，两名患者均被送至手术室并接受了剖腹探查术。

病例1：一名76岁的女性患者，因右上腹疼痛、恶心和胆汁性呕吐3天就诊。患者未报告呕血、黑便或任何其他严重合并症。该患者有胆结石和慢性胆囊炎病史。体格检查发现，患者右上腹和上腹部触痛。

初步实验室检查仅发现轻微异常，如下：白细胞（WBC）计数为 19（×109/L），中性粒细胞百分比（Neu）为 91.1%，C 反应蛋白（CRP）为 92 mg/L，血糖（Glu）为 124 mg/dL，尿素为 76.1 mg/dL，肌酐（Crea）为 1.06 mg/dL，γ-谷氨酰转移酶（γGT）为 101 mg/dL，总胆红素（tBIL）为 1.42 mg/dL，直接胆红素（dBIL）为 1.13 mg/dL，乳酸脱氢酶（LDH）为 554 U/L，钠（Na）为 137 mEq/L，钾（K）为 4 mEq/L，血红蛋白（Hb）为 13 g/dL，血小板计数为35万个/微升。

腹部X线平片显示胃扩张，充满液体，有气腹征象（胆囊穿孔所致；但由于大网膜阻断，未出现继发性腹膜炎）和梗阻。右腰部可见4厘米钙化阴影。腹部超声检查显示胆囊部分扩张，壁厚，并有多个结石，符合慢性胆囊炎的诊断。后续增强腹部CT扫描证实十二指肠前段存在胆囊十二指肠瘘，近端十二指肠内有一颗3.9厘米×4.0厘米×4.0厘米的胆结石（图1和图2）。扫描结果还显示胆囊内有胆泥和结石，以及胃部膨胀、充满液体和无菌性胆汁。

图 1.

上腹部轴向非造影 CT 图像显示十二指肠球内嵌有一颗大的胆结石（白色箭头），这是布弗雷综合征的特征性表现；胆结石阻碍了胃液流出，并导致明显的胃扩张。在膨胀的胃内观察到气液平面。

图 2.

矢状面 CT 扫描显示一颗胆结石（白色箭头）嵌在十二指肠球内。

行胃镜检查 (EGD)，发现十二指肠前段有一颗 4 厘米的胆结石。临床表现和影像学检查结果符合布韦雷综合征（Bouveret’s syndrome），以胆囊十二指肠瘘和十二指肠球部巨大胆结石嵌顿为特征。

患者随后被送至手术室进行剖腹探查术。术中发现胆囊与十二指肠之间存在严重的慢性炎症和粘连。经十二指肠对应的瘘口行胆囊切除术并修补胆囊十二指肠瘘。十二指肠采用合成可吸收缝线（3-0 Vicryl®，美国新泽西州拉里坦市 Ethicon 公司）分两层缝合闭合。结石远端小肠未扩张。从十二指肠取出的胆结石碎片尺寸为 3.9 cm × 4.0 cm × 4.0 cm（图 3、图 4 和图 5）。

图 3.

术中图像显示十二指肠切开术（白色箭头）及嵌顿胆结石（D—十二指肠）。

图 4.

术中图像显示嵌顿胆结石的取出（D—十二指肠）。

图 5.

取出的胆结石。

术后，患者转入重症监护病房24小时，然后转入普通外科病房。术中及术后均未出现并发症。留置鼻肠管6天。患者接受了一段时间的强化康复治疗，包括物理治疗、全肠外营养以及逐渐恢复经口进食。术后住院10天，病情稳定出院，此时患者已停用全肠外营养（TPN），并可耐受全口进食。患者康复顺利，截至撰写本文时健康状况良好。

病例报告2：一名72岁女性患者入院，因3天出现非特异性症状入院，包括食欲不振、恶心、呕吐水样褐色液体、上腹痛、腹胀和便秘。患者长期患有胆结石和慢性胆囊炎。体格检查发现患者一般状况不佳，低热、呼吸正常和心动过速。由于不适，患者主动活动困难。腹部触诊发现质地柔软，上腹轻微压痛，但无腹膜刺激征。“翻腾现象”阳性。

实验室检查：白细胞计数 15 (×109/L)、中性粒细胞 (Neu) 89.3%、C 反应蛋白 (CRP) 85 mg/L、血糖 (Glu) 141 mg/dL、尿素 81.1 mg/dL、肌酐 (Crea) 1.23 mg/dL、γ-谷氨酰转移酶 (γGT) 91 mg/dL、总胆红素 (tBIL) 1.42 mg/dL、直接胆红素 (dBIL) 1.13 mg/dL、乳酸脱氢酶 (LDH) 554 U/L、钠 (Na) 138 mEq/L、钾 (K) 4.1 mEq/L、血红蛋白 (Hb) 14.8 g/dL、血小板计数 380,000细胞/μL。

腹部超声检查发现胆囊塌陷，并有多个大小不一的胆结石，最大的一个直径为4.2 cm。这引起了对胆囊穿孔可能性的担忧。腹部普通X光片显示胆管内存在气体，或称气胆管（图6）。

图6。

腹部普通X光片显示胆囊内有胆道气肿（白色箭头）。

近端内镜检查发现十二指肠球内有一枚2 cm的胆结石，呈黄绿色。球后壁黏膜糜烂充血，但无壁缺损迹象。通过胃十二指肠通道成像进一步诊断评估，证实存在十二指肠胆道瘘（图7）。十二指肠球部可见符合布韦雷综合征的椭圆形充盈缺损，最大的结石直径约6 cm（图8）。

图7

胃十二指肠通道示胆囊十二指肠瘘（黄色箭头），十二指肠内有嵌顿结石。十二指肠球部可见清晰的椭圆形充盈缺损（白色箭头）。

图8

胃十二指肠通道示多个椭圆形充盈缺损，清晰地位于十二指肠球部（黄色箭头），并延伸至十二指肠D1、D2和D3-D4段（白色箭头）。