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一位94岁的女性患者因过去5小时内多次呕血被转诊至科。患者既往病史包括高血压、心房颤动和高尿酸血症,并接受了血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、华法林和别嘌呤醇治疗。患者无胆结石、胆囊炎或任何类似的胆道疾病病史,亦无消化道出血病史。
入院时,患者嗜睡、低血压(血压90/70mmHg)和心动过速(心率110/min)。腹部检查发现弥漫性腹肌紧张,直肠指检显示黑便阳性。实验室检查显示血细胞比容:24%;白细胞:9,700/mm3;血小板:133,000/mm3;血尿素氮:68毫克/分升;肌酐:1.03毫克/分升。肝功能检查结果如下:天冬氨酸氨基转移酶:46国际单位/升;丙氨酸氨基转移酶:69国际单位/升;总胆红素:0.67毫克/分升;直接胆红素:0.34毫克/分升;碱性磷酸酶:241国际单位/升;γ-谷氨酰转肽酶:126国际单位/升。凝血指标正常,国际标准化比值(INR)为1.03,凝血酶原时间(PT)为12.4秒。初始治疗包括使用血液制品和静脉注射质子泵抑制剂(PPI)进行复苏。初始复苏后,患者病情明显好转,生命体征稳定,意识改善。
患者接受了腹部CT扫描,结果显示胆囊增厚、活动性出血,胆囊与十二指肠上段之间有瘘管,但无胆结石征兆(图1)。鉴于患者表现为低血容量性休克和多次呕血,且我科CT扫描比上消化道内镜检查更便捷,有助于在紧急情况下更快地做出诊断评估,因此决定在上消化道内镜检查前进行CT扫描。患者停用抗凝药物,并根据当地方案静脉注射抗生素,具体包括哌拉西林、他唑巴坦、万古霉素和氟康唑。
图1. 轴向腹部CT静脉造影显示胆囊壁增厚伴水肿。白色箭头表示胆囊与十二指肠之间的瘘管交通。
由于患者的 ASA(美国麻醉师协会)评分高达 IV,Charlson 合并症指数 (CCI) 为 7,提示合并症严重且体能状态不佳,因此内镜手术比外科手术更受青睐。患者接受了食管胃十二指肠镜检查,结果显示十二指肠球前壁有一直径 8 毫米的开口,内有血凝块,提示胆囊十二指肠瘘出血(图 2)。冲洗血凝块后,使用止血粉喷雾。由于开口直径为 8 毫米,且检查时无活动性出血迹象,因此使用内镜夹或镜下夹存在风险。干预后,患者病情稳定,黑便停止,无消化道出血征兆。
图 2. 图 A、B:内镜图像显示胆囊十二指肠瘘的十二指肠开口位于十二指肠球前壁,瘘口内有血凝块,提示胆囊十二指肠瘘出血。
患者干预后并发胸腔积液,在超声引导下引流。入院 10 天后出院,并接受口服抗生素和质子泵抑制剂 (PPI) 治疗。三个月后的最后一次随访中,患者恢复良好,无腹部症状或出血征兆。 |