应对挑战：老年患者胆囊十二指肠瘘上消化道出血的治疗

一位94岁的女性患者因过去5小时内多次呕血被转诊至科。患者既往病史包括高血压、心房颤动和高尿酸血症，并接受了血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、华法林和别嘌呤醇治疗。患者无胆结石、胆囊炎或任何类似的胆道疾病病史，亦无消化道出血病史。

入院时，患者嗜睡、低血压（血压90/70mmHg）和心动过速（心率110/min）。腹部检查发现弥漫性腹肌紧张，直肠指检显示黑便阳性。实验室检查显示血细胞比容：24%；白细胞：9,700/mm3；血小板：133,000/mm3；血尿素氮：68毫克/分升；肌酐：1.03毫克/分升。肝功能检查结果如下：天冬氨酸氨基转移酶：46国际单位/升；丙氨酸氨基转移酶：69国际单位/升；总胆红素：0.67毫克/分升；直接胆红素：0.34毫克/分升；碱性磷酸酶：241国际单位/升；γ-谷氨酰转肽酶：126国际单位/升。凝血指标正常，国际标准化比值（INR）为1.03，凝血酶原时间（PT）为12.4秒。初始治疗包括使用血液制品和静脉注射质子泵抑制剂（PPI）进行复苏。初始复苏后，患者病情明显好转，生命体征稳定，意识改善。

患者接受了腹部CT扫描，结果显示胆囊增厚、活动性出血，胆囊与十二指肠上段之间有瘘管，但无胆结石征兆（图1）。鉴于患者表现为低血容量性休克和多次呕血，且我科CT扫描比上消化道内镜检查更便捷，有助于在紧急情况下更快地做出诊断评估，因此决定在上消化道内镜检查前进行CT扫描。患者停用抗凝药物，并根据当地方案静脉注射抗生素，具体包括哌拉西林、他唑巴坦、万古霉素和氟康唑。

图1. 轴向腹部CT静脉造影显示胆囊壁增厚伴水肿。白色箭头表示胆囊与十二指肠之间的瘘管交通。

由于患者的 ASA（美国麻醉师协会）评分高达 IV，Charlson 合并症指数 (CCI) 为 7，提示合并症严重且体能状态不佳，因此内镜手术比外科手术更受青睐。患者接受了食管胃十二指肠镜检查，结果显示十二指肠球前壁有一直径 8 毫米的开口，内有血凝块，提示胆囊十二指肠瘘出血（图 2）。冲洗血凝块后，使用止血粉喷雾。由于开口直径为 8 毫米，且检查时无活动性出血迹象，因此使用内镜夹或镜下夹存在风险。干预后，患者病情稳定，黑便停止，无消化道出血征兆。

图 2. 图 A、B：内镜图像显示胆囊十二指肠瘘的十二指肠开口位于十二指肠球前壁，瘘口内有血凝块，提示胆囊十二指肠瘘出血。

患者干预后并发胸腔积液，在超声引导下引流。入院 10 天后出院，并接受口服抗生素和质子泵抑制剂 (PPI) 治疗。三个月后的最后一次随访中，患者恢复良好，无腹部症状或出血征兆。