马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?注册
×
一名55岁男性因胆结石来院就诊。患者有时感到上腹部疼痛。实验室检查结果正常。肿瘤标志物癌胚抗原 (CEA) 和糖类抗原 19-9 (CA 19-9) 也正常。食管胃十二指肠镜检查 (EGD) 仅显示慢性胃炎,未发现溃疡或肿瘤。因此,上腹部疼痛被诊断为胆结石。然而,术前计算机断层扫描 (CT) 不仅发现了胆结石,还在下腹部发现了一个囊性肿块,伴有轻微钙化,该肿块与膀胱顶部相连(图 1)。
图 1. 计算机断层扫描结果
(A) CT(轴位):在下腹部正中,腹直肌后方可见低密度肿块(红色虚线区域);(B) CT(冠状位):肿块(红色虚线区域)位于膀胱头侧(红色箭头),似与其顶部相连。可见少量钙化(黄色箭头)。
患者下腹部无疼痛,肿块未触及。术前鉴别诊断为脐尿管囊肿。计划同时进行腹腔镜胆囊切除术和肿块切除术。术前计划切除脐部及脐尿管残留物;因此,最初将摄像端口放置在脐部头侧。接下来开始气腹。在上腹部插入一个 12 毫米套管针,在右季肋部和右侧腹部插入一个 5 毫米套管针。首先进行胆囊切除术。其次进行肿块切除术。肿块位于膀胱正上方,脐正中韧带上(图 2)。
图 2. 术中发现。
(A) 胆囊略微肿大;(B) 进行胆囊切除术;(C) 下腹部肿块(黄色虚线区域)位于膀胱正上方(黄色箭头),脐正中韧带上(红色箭头)。
脐正中皱襞及肿块自腹直肌后鞘向上分离至膀胱,肿块尾部边缘与膀胱顶部边界柔软(图3)。
图 3. 术中发现。
(A) 将脐正中皱襞及肿块从腹直肌后鞘分离(红色箭头);(B) 继续向尾部分离;(C) 分离至膀胱。可见膀胱前间隙(红色虚线区域);(D) 可见膀胱壁(红色箭头)。肿块尾部边缘与膀胱顶部之间的边界较软(红色虚线区域)。
经 Foley 导尿管向膀胱内注入 200 mL 生理盐水;但肿块尾部边缘未增大。因此,作者判断肿块与膀胱之间无明显连通,故未行膀胱部分切除术。用线结扎肿块尾部边缘,以防止内容物溢出,仅切除与肿块相连的膀胱浆膜和肌层。用可吸收线缝合缺损的膀胱壁。膀胱壁修复后,通过Foley导尿管再次注入100 mL生理盐水进行漏尿测试,但膀胱边缘未观察到液体流出(图4)。
图4. 术中发现。
(A) 用线结扎肿块尾部边缘,仅切除与肿块相连的膀胱浆膜和肌层;(B) 用可吸收线缝合缺损的膀胱壁; (C) 肿块切除后膀胱边缘未见液体流出。
接下来,将肿块及脐正中皱襞从腹直肌后鞘分离至脐正下方。将肿块放入袋中以防止内容物溢出。最后,钻出脐部,将肿块及脐正中皱襞完整切除(图5)。
图5. 术中发现。
(A) 将肿块(黄色箭头)和脐正中皱襞(红色箭头)从腹直肌后鞘分离至脐正下方(白色箭头);(B) 将肿块放入袋中以防止内容物溢出。
由于组织不足,腹膜缺损未完全闭合。手术时间216分钟,术中出血10毫升。肿瘤为囊性肿块,表面光滑,大小为5.6 x 3.7厘米。从切面观察,组织分为壁结构和管腔,管腔内充满黏液成分(图6)。
图6. 切除标本。
(A) 脐部(白色箭头)、脐正中皱襞(红色箭头)和肿瘤(黄色箭头)完整切除;(B) 肿瘤为囊性肿块,表面光滑;(C) 肿瘤内容物为黏液。 |