胆道破裂：一例罕见的无外伤史的胆道胸膜瘘病例

一名84岁的西班牙裔男性因持续腹部不适、腹泻、呼吸急促和体重下降到急诊就诊。患者称，就诊时症状已持续约8个月。既往病史包括II型糖尿病（每日服用1000毫克二甲双胍）和青光眼（使用奈他舒地尔/拉坦前列素和溴莫尼定-噻吗洛尔滴眼液）。患者否认既往手术史，也否认既往外伤史。患者不吸烟，但支持社交性饮酒。

患者前一天晚上在外部机构就诊并入院。当时，患者接受了增强CT检查，结果提示有脓胸，以及右纵隔积液和3.6厘米的膈下积液。患者还出现白细胞增多，伴有核左移（9% 带状核）、乳酸酸中毒、高血糖和阴离子间隙升高（21）。患者报告称，就诊期间使用了不明抗生素。

患者到院就诊时，无发热，心率为每分钟 90 次，血压为 96/56 mmHg。呼吸频率加快至每分钟 24 次，室内空气中的血氧饱和度为 98%。体格检查基本正常，未见明显的心血管或胃肠道异常。呼吸道检查显示，患者呼吸顺畅，但右肺底呼吸音减弱。实验室检查显示，白细胞计数为 31.7 x 109/L，中性粒细胞占 90.7%，未成熟粒细胞占 1.9%，绝对中性粒细胞占 28.8%。他的血糖显著升高，达到400 mg/dL，因此给予10 U/mL胰岛素静脉注射。他之前的阴离子间隙已通过静脉输液恢复。医生进行了血培养，并根据经验开始使用哌拉西林/他唑巴坦。

初始胸部X光片显示右肺广泛阴影，提示右侧胸腔少量积液。进一步胸部CT平扫（图1）显示右侧有一个包裹性厚壁胸膜实性病变和一个囊性气体病变，大小为13.9 x 7.1 x 19.1 cm。腹部和盆腔CT平扫（图2）显示胆囊窝区域有一个管状含液结构（6.5 x 4.1 cm），提示可能为穿孔性胆囊炎。值得注意的是，穿孔似乎延伸至右半骨盆，表明可能与患者右侧脓胸存在连续性。

图 1. 胸部平扫 CT 显示右侧胸膜实性病变和囊性气体病变。


图 2. 腹部和盆腔 CT 显示胆囊窝区域内有充满液体的结构。

右上腹超声检查显示胆结石，怀疑胆囊破裂，上腹部附近有少量包裹性积液。再次进行静脉注射造影剂 CT 检查，进一步证实了先前的诊断结果：胆囊炎穿孔，伴右侧包裹性积脓。磁共振胰胆管造影 (MRCP) 显示胆囊底部有穿孔，并伴有邻近胆囊周围和右侧膈下脓肿（2.9 x 5.3 x 3.4 cm），且似乎与右半膈肌不可分离（图 3）。未见胆道扩张或胆总管结石。

图 3. MRCP 显示胆囊穿孔和右侧膈下脓肿形成。

MRCP：磁共振胰胆管造影

患者接受胸外科评估，并接受了右侧电视辅助胸腔镜手术 (VATS)，由于脓胸情况复杂，手术转为后外侧开胸术，并进行了右肺完全剥脱术。肺内液体呈胆汁性，并伴有脓液包裹。液体培养后送病理科进行评估。结果显示产气克雷伯菌呈阳性，鉴于该细菌易感性，医生停用哌拉西林/他唑巴坦，并开始使用头孢吡肟。

在胸腔镜手术（术后第一天）后，患者接受了99mTc-对异丙基亚氨基二乙酸 (PIPIDA) 胆道闪烁显像，以进一步评估是否存在胆囊漏以及是否需要手术干预。PIPIDA 扫描显示肝右叶上方放射性示踪剂异常积聚，右侧胸管内放射性示踪剂活性显著（图 4）。这些发现进一步证实了先前的研究，并符合胆囊穿孔与右侧胸膜相通的诊断。

图 4. PIPIDA 扫描显示右肝叶上方和右侧胸管内放射性示踪剂异常积聚。

PIPIDA：99mTc-对异丙基亚氨基二乙酸