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一名24岁的已婚女性,孕四个半月时来院进行常规产前检查。她为自然受孕,此前未在任何医院进行过产前检查。本次检查前未服用叶酸片或铁钙片,且不记得末次月经日期。孕早期,她无放射线暴露史或致畸药物服用史。
她月经周期规律。她已婚三年,孕两个月时发生过一次自然流产,并接受了宫口扩张和清宫术。她有一个两岁的男孩,顺产分娩,出生时体重3.5公斤。她未使用任何避孕方法。她没有重要的既往病史或手术史。
体格检查:她身高152厘米,体重50公斤,体质指数(BMI)为21.6公斤/平方米。患者一般情况良好,面色苍白,但无水肿或脱水。生命体征稳定。呼吸系统检查:双侧气道通畅,未闻及杂音。心血管检查正常。腹部检查:腹部膨隆,可见黑线和妊娠纹。触诊:子宫大小20周,宫底联合高19cm。左腰部及左季肋部可触及一模糊囊性肿块,但未见明显肿块。窥器检查:宫颈上提,为经产宫颈类型。双合诊:子宫大小20周,双侧穹窿游离。
门诊患者行TIFFA(胎儿畸形靶向成像)超声检查,结果显示妊娠18周,囊肿较大,大小为16 x 10 x 13厘米,从上腹部延伸至骨盆。初步诊断为胰腺假性囊肿或肠系膜囊肿。超声图像如图1A所示。由于诊断不明确,建议进行磁共振成像(MRI)。MRI显示左腰部有一囊性病变,大小为19.8 x 14.8 x 10.6厘米,延伸至左髂窝,左侧卵巢未单独显示。诊断提示为左侧卵巢大型粘液性囊腺瘤,需与肠系膜囊肿进行鉴别诊断。MRI影像如图1B所示。
图1. 放射学检查。
(A) 超声:白色箭头指向良性囊性结构。
(B) 磁共振成像 (MRI):绿色箭头指向胎儿,黄色箭头突出显示充满液体的高信号囊性病变。
在手术室中,为防止深静脉血栓形成,患者使用间歇性气压装置,压力设定为 60 mmHg。全身麻醉、清洁和铺巾后,将 Veress 针插入宫底上方 7-8 cm,并使用遥控手术台将患者左侧卧位倾斜 30 度(以防止主动脉受压)。然后注入气体以建立气腹。当压力达到 12-15 mmHg 时,立即将手术台从左侧卧位倾斜至仰卧位,并插入一个 10 mm 的摄像端口。插入摄像头后,再次向左侧倾斜。诊断性腹腔镜检查中,虽然妊娠子宫限制了视野,但仍可见囊肿通过左卵巢韧带附着于子宫,如图2A所示。
图 2. 术中影像。
(A) 星号 (*) 表示一个大型卵巢囊肿通过卵巢韧带附着于子宫。
(B) 黄色箭头表示直接插入套管针并从卵巢囊肿中抽吸液体。
(C) 绿色箭头表示从子宫前方右侧端口放置 LigaSure(美敦力公司,爱尔兰都柏林)。
然后在腹部右侧脐上方放置一个 5 毫米端口。在左侧卧位时,左侧囊肿无法直接插入套管。因此,将患者向右侧倾斜 30 度,并将左侧 5 毫米端口直接插入囊肿。如图 2B 所示,通过插入抽吸套管将清澈的浆液性囊液完全引流出来,以防止哪怕是极少量的溢出。
然后,将第三根套管插入右髂前上棘上方两英寸处和内侧两英寸处。在整个手术过程中,腹内压保持在 12 mmHg。由于整个腹部都被妊娠子宫占据,因此操作卵巢很困难。抽吸囊肿后,作者找不到任何与囊肿分离的卵巢组织,因此决定进行输卵管卵巢切除术。从左上端口,将卵巢和输卵管向内侧拉出,从右侧端口,使用 LigaSure(美敦力,都柏林,爱尔兰)进行输卵管卵巢切除术,如图 2C 所示。通过右侧 5 毫米下端口取出样本,然后扩大至 10 毫米并送去进行组织病理学检查。如图 3A 所示,囊肿大小约 20 cm,卵圆形,表面光滑,质地柔软,灰白色,多房性。患者对手术耐受良好,术中情况稳定。术后在手术台上可听见胎心正常。图 3B 显示了术后情况,包括端口部位和妊娠子宫。
图 3. 术后影像。
(A) 取出的标本。
(B) 端口部位及妊娠子宫。 |