病例报告：实时术中超声弹性成像引导下腹腔镜子宫腺肌病切除术后成功妊娠并活产的首例

术前 T2 加权磁共振成像 (MRI) 主要显示后壁交界区弥漫性增厚，从而诊断为 5.0 × 7.0 cm 的壁内实性腺肌瘤 (图 1A、B)。因此，作者安排了腹腔镜腺肌瘤切除术，并结合术中弹性成像进行更准确的切除。该技术之前已被描述 (17、18)。下面简要介绍该病例结合该手术技术的术中过程。腹腔镜检查显示 12 周妊娠大小的子宫增大，由于子宫内膜异位症导致道格拉斯陷窝闭塞；立即解剖粘连。向子宫壁注射加压素 (1 IU/70 mL 生理盐水) 以尽量减少出血 (图 2A)。取出套管针后，将 11 号手术刀插入腹部，在宫底作纵向切口（图 2B）。仔细切除子宫后壁的子宫腺肌病灶。初次剜除术后，使用腹腔镜超声探头检测任何残留组织。在后穹窿中线进行后 1-2 cm 横向阴道切开术，用 Vagi-Pipe®（日本长野 Hakko Medical）标记。通过阴道切开术插入的超声探头（ARIETTA 850，日立有限公司，日本东京）将残留的子宫腺肌病识别为亮蓝色区域（图 2C）。使用剪刀钳切除组织（图 2D）。随后的实时弹性成像证实子宫腺肌病已完全切除，保留了子宫内膜（图 2E）。切除的标本经阴道切开术取出。子宫切口采用带倒钩缝合线（0 Stratafix® Symmetric PDS® Plus，日本东京 Ethicon Endo-Surgery）多层缝合（图 2F）。子宫肌层重新贴合并止血后，放置粘连屏障（Interseed®，日本东京 Ethicon Endo-Surgery）。手术顺利完成，持续 188 分钟，估计失血量为 100 mL（补充视频 S1）。切除的病灶重 102.5 克。患者术后恢复顺利。术后 12 周 MRI 检查显示子宫肌层厚度充足，切除区域无残留子宫腺肌病灶（图 3A、B）。

图 1.

术前 T2 加权磁共振成像 (MRI)。(A) 术前盆腔 MRI 矢状位 T2 加权像显示弥漫性子宫腺肌病，后壁交界区增厚，Douglas 袋粘连严重。(B) 术后盆腔 MRI 轴向 T2 加权像显示子宫壁内实性子宫腺肌病。

图 2.

腹腔镜子宫腺肌瘤切除术的手术方法。(A) 向子宫壁注射加压素。(B) 用手术刀纵行切开子宫，直接进入子宫腺肌组织，并以宽楔形切除核。 (C) 将弹性成像探头置于切除的子宫壁上，检测残留的子宫腺肌病组织，以亮蓝色区域（白色虚线圆圈）表示。(D) 用剪刀钳切除残留的子宫腺肌病组织。(E) 完全切除后，亮蓝色区域变为亮绿色区域，表示子宫肌层的正常层（白色箭头），亮红色区域（白色虚线圆圈）表示子宫内膜。(F) 使用倒钩缝合线多层修复子宫切口。

图 3.

术前 T2 加权磁共振成像 (MRI)。(A) 术后盆腔 MRI 矢状面 T2 加权像显示子宫腺肌病灶，宏观影像学显示子宫完整切除。(B) 术后盆腔 MRI 矢状面 T2 加权像增强扫描显示子宫后壁血流不全（白色箭头），子宫肌层修复过程正常。(C) M 型显像显示 2 个 8 周 0 天有胎心的胚胎（白色虚线）。(D) T2 加权 MRI 显示子宫壁沿周向保持厚实。

术后 5 个月，患者开始接受体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 计划，并成功保存了多个高质量冷冻囊胚，Gardner 分级 (21) 评估结果正确。她接受了玻璃化冷冻保温囊胚移植，并采用激素替代疗法，方案与激素替代疗法相同 (22)。在三次单囊胚移植失败后，由于反复植入失败，她同意进行双囊胚移植，并被告知了胎盘粘连谱 (PAS) 和子宫破裂等风险，并获得了母婴侵入性监护病房 (MFICU) 监测的许可。怀孕 5 周时，经阴道超声检查显示为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，孕囊分别为 9.4 毫米和 8.3 毫米。怀孕 8 周时，头臀长分别为 15.7 毫米和 13.8 毫米，可检测到胎儿心跳（图 3C）。尽管她在孕26周时围产期情况稳定，但为了预防因宫颈管短（5 毫米）、漏斗状胎膜和子宫收缩而导致的早产，她仍入院接受硫酸镁输注。这种治疗有效，没有观察到进一步的早产。孕27周时，MRI 显示由于胎盘位于前壁，没有胎盘植入或肌层明显变薄（图 3D）。计划在孕32周进行选择性剖宫产以防止子宫破裂，并在术前给予倍他米松（每24小时12毫克，2次）治疗以促进胎肺成熟。妊娠 32 周零天时实施该手术，产下健康的双胞胎：一个体重 1,650 g，Apgar 评分为 8（1 分钟）/ 9（5 分钟），脐动脉 pH 值为 7.346，另一个体重 1,466 g，Apgar 评分为 4（1 分钟）/ 7（5 分钟），脐动脉 pH 值为 7.244（图 4A）。两个新生儿均有出生后异常，例如呼吸窘迫综合征或脑室内出血。手动剥离胎盘，无并发症。在外置子宫进行肌层缝合时，证实子宫后壁粘连且子宫肌层较薄（图 4B、C）。手术持续 87 分钟，估计失血量为 2,164 mL。患者恢复正常，无并发症，并于术后第五日出院。婴儿于第28天出院，情况良好，无需吸氧或喂食管。

图4

(A) 新生儿健康娩出。(B) 子宫后壁伤口下缘与道格拉斯陷窝处的肠系膜脂肪间有一处粘连（白色箭头）。(C) 后壁拇指大小的薄肌层略微可见（白色圆圈），但无子宫破裂征象。