腹腔镜输尿管松解术联合葱型输尿管自膨式支架治疗左侧输尿管深部浸润性子宫内膜异位症

一名36岁女性患者（G1，P1：2015年剖宫产）于2021年3月因左下腹部疼痛就诊于妇科肿瘤和泌尿妇科。患者曾有7年轻度左侧肾积水病史，并伴有反复泌尿道感染和轻度甲状腺功能减退症，通过口服药物控制良好。患者于2014年接受腹腔镜左卵巢良性囊肿切除术。盆腔检查和经阴道超声检查结果正常。腹部和盆腔CT扫描显示左侧肾脏轻度扩张，左侧输尿管直径扩张至10毫米，位于卵巢窝水平的狭窄处（图1）。

图 1.

术前 CT 扫描显示右侧输尿管正常，左侧输尿管在卵巢窝水平狭窄处上方扩张（2021 年 2 月 4 日）。

根据临床表现和放射学检查，患者最初计划接受内镜治疗。然而，由于患者出现无症状性动脉高血压（血压高达 190/110 毫米汞柱），原定于 2021 年 3 月进行的手术不得不推迟，并被转诊至心脏专科医生处接受治疗。2022 年 1 月，患者复诊时血压恢复正常，经动态血压监测确认，平均血压为 125/87 毫米汞柱。 2022年3月，患者接受了联合内镜手术：腹腔镜切除左侧卵巢窝深部浸润性子宫内膜异位症、左侧输尿管松解术，以及输尿管镜扩张左侧输尿管（使用Allium公司20厘米长的自膨胀支架，Allium LTD，凯撒利亚，以色列）。

在腹腔镜手术期间，发现左侧卵巢区域存在术后旧粘连（图2），并进行了移除。确诊为深部浸润性子宫内膜异位症，并伴有左侧卵巢窝纤维化，输尿管被困在子宫后壁和乙状结肠之间的厚粘连中。释放输尿管，并通过蒸发和冷切除术分离伴随的子宫内膜异位症，直至输尿管恢复其正常管腔。左输尿管壁和所有邻近血管，特别是左侧子宫动脉，均未受伤。

图 2.

腹腔镜检查发现子宫内膜异位粘连和纤维化，累及左侧卵巢及输卵管、乙状结肠和腹膜（2022 年 3 月 27 日）。

在后续手术中，输尿管肾镜经尿道和膀胱插入，到达左侧输尿管狭窄处。影像显示膀胱黏膜和输尿管口正常。将软头导丝置入左肾盂，并插入 Charr 14 输尿管扩张器。扩张器发现输尿管口上方约 2 至 3 cm 处存在阻力，这与临床确诊的子宫后壁附近狭窄相符。在 X 射线控制下，将扩张器推进约 20 cm，使输尿管扩张。移除扩张器后，在X射线引导下，将葱属支架置于导丝上，并放置至支架约1厘米的碎片残留在膀胱腔内。随后移除导丝输送系统。对照X射线确认支架位置正确，且先前输尿管梗阻部位扩张至最佳。整个手术过程中，患者的尿液保持清澈。

手术和围手术期过程顺利。对照超声检查确认左侧输尿管和肾脏完全减压。患者于术后第二天出院，情况良好。

在2022年4月的随访中，患者报告下腹部疼痛，坐位、行走和排尿时加重，并伴有尿道不适。CT扫描显示支架轻微移位，膀胱腔内可见约5厘米的葱属支架碎片（图3）。

图 3.

术后 CT 扫描显示右侧输尿管正常，左侧输尿管内放置了一根 20 厘米长的葱状支架，并进行了扩张。术后，支架略微移位至膀胱内，其 5 厘米长的末端在管腔内可见（2022 年 4 月 11 日）。

通过膀胱镜检查结合耻骨上膀胱内镜检查，从膀胱管腔中取出了约 3 厘米突出的支架碎片（图 4）。该手术完全解决了患者先前报告的不适症状。她的血压保持在正常范围内。

图 4.

膀胱镜下显示输尿管支架突出至膀胱管腔。支架于2022年5月13日通过膀胱镜和耻骨上膀胱内入路同时进行修剪。

支架钙化的最初迹象出现在2023年1月。患者自述左肾轻微疼痛。放射学检查未发现任何左输尿管扩张的征象，因此仍在观察中。然而，2023年8月复诊时，患者报告尿液中排出微小的“沙状”矿物质沉积物，随后的CT扫描证实输尿管支架存在钙化。2023年9月，患者通过膀胱镜移除支架。手术过程中没有并发症。移除的假体显示大量钙化（图5和图6）。

图5

经尿道移除钙化支架（2023年9月27日）。

图 6。

已移除的装置；请注意修剪过的末端和钙化的壁（2023 年 9 月 27 日）。