直肠阴道瘘是阴道重建手术中直肠损伤的并发症：一例病例报告

一名33岁的已婚女性，因腹痛三个月并伴有粪便从阴道流出而就诊。入院前11年，患者被诊断为阴道发育不全，并接受了新阴道手术。入院前一年，患者再次出现周期性腹痛并伴有月经不调。随后被诊断为宫颈阴道粘连，并接受了双入路松解术：开腹子宫切开术、输卵管粘连松解术、右侧膀胱切除术以及经阴道植入带模羊膜。术中发现直肠损伤，确诊为穿孔（位于阴道口后方4 cm处，直径1 cm），并立即进行了缝合修复。然而，患者住院7天后，羊膜移植模具松解术，患者主诉粪便从阴道流出，提示缝合失败。患者回家后，放置了一根24fr的宫内硅胶导尿管，以防止因阴道“脏”且粪便污染而导致阴道进一步阻塞。硅胶导尿管每月更换一次，直到第三个月时自行脱落，导致阴道再次阻塞。

临床表现
患者腹部可触及一个8×5×6厘米大小的肿块，触诊时伴有疼痛。妇科窥器检查发现阴道缩短，阴道总长度为4厘米。阴道后壁黏膜5点钟方向可见一缺损，与直肠相连，位于处女膜上方2厘米处，直径7毫米（图1）。

图1

(A) 宫颈粘连手术中阴道黏膜缺损。(B) 宫颈阴道瘘发生时阴道黏膜缺损。

直肠阴道触诊发现阴道管阻塞，在距肛管近端4 cm处可触及，部分未触及，可触及增大的子宫，大小为8×5×6 cm。缺损位于与直肠相连的阴道后黏膜，距肛管近端2 cm处，直径7 mm。

诊断评估
泌尿妇科超声检查发现宫颈粘连、子宫积血及右侧输卵管积血（图2）。

图2.

子宫积血、输卵管积血及宫颈粘连。

干预措施
患者被诊断为子宫积血、右侧输卵管积血、宫颈阴道粘连及直肠阴道瘘。在咨询了治疗方案后，患者同意接受由经验丰富的妇科泌尿科医生和外科胃肠科医生联合进行的全子宫切除术、右侧输卵管切除术和直肠阴道瘘修复术。瘘修复术包括沿瘘管边缘进行水分离，然后切开瘘管边缘以破坏阴道黏膜。手术最后缝合直肠黏膜，随后缝合阴道黏膜（图3，图4）。

图3

(A) 沿瘘管边缘进行水分离；(B) 切开瘘管边缘以破坏阴道黏膜；(C) 逐层缝合。

图4

修复后最终视图。