食管术后膈疝致阻塞性休克及心脏骤停一例

一名 82 岁的日本男性（身高 178 厘米；体重 56.1 公斤；BMI 18.7 公斤/平方米）因持续性上腹部疼痛和恶心被送往院。他有食管胃连接部癌病史（pT3N0M0 pStageIIA），在新辅助化疗后，3 个月前在另一家医院接受了机器人辅助胸腔镜食管切除术和经皮下途径的胃管重建术，以及三野淋巴结清扫术。他术后出现乳糜胸，保守治疗后有所改善。经过康复，他于 7 周前出院回家。到达作者急诊室时，他的血氧饱和度为 98%（室内空气），脉搏率为 85 次/分，血压为 150/80 mmHg。患者出现上腹部自发性疼痛和压痛。血液检查显示白细胞升高 11110/μL。其余血液检查结果正常。计算机断层扫描显示近端空肠通过食管裂孔疝入左胸腔，皮下胃管和十二指肠扩张（图 1）。他被诊断为食管术后膈疝引起的肠梗阻。他于夜间就诊，紧急入院观察，打算于次日或之后进行择期手术。插入鼻胃管。然而，入院 9 小时后，患者突然主诉呼吸困难。随后出现休克。他的血压为 106/65 mmHg，脉率 150 次/分，呼吸频率为 30 次/分，高流量鼻导管吸入氧饱和度为 97%，FiO2：0.4，出现紫绀和外周冷感。当时动脉血气检查显示代谢性酸中毒，pH 7.153、PaCO2 30 mmHg、PaO2 91 mmHg、BE −18.3 mmol/L、乳酸 10.3 mmol/L。胸部 X 光显示纵隔严重右移，提示肠疝入胸腔导致阻塞性休克（图 2）。不仅呼吸状态，而且循环动力学也迅速恶化，根据胸部 X 光所见，怀疑是胸腔内小肠疝入导致的阻塞性休克。认为必须立即进行胸腔手术减压以改善情况，作者计划进行紧急手术，但在病房内进行气管插管后不久，他出现心脏骤停。初始波形提示心室颤动（VF），给予2次电除颤，转为无脉性电活动（PEA），20min后自主循环恢复（ROSC），但需持续输注肾上腺素维持血压。立即开始手术。手术方案如下（图3）。作上中线腹部切口，避开皮下胃管。观察到小肠从食管裂孔疝入左胸腔，并被膈肌脚勒住。切开一段膈肌脚，手法将疝出的小肠复位至腹腔。此后，血压有所改善，因可以停止持续肾上腺素输注，诊断为小肠疝出致阻塞性休克。左胸腔内可见血性胸水约2000 mL。疝出的小肠长约220 cm，起自距Treitz韧带约5 cm处。虽然小肠充血，但复位后充血改善，肠道蠕动恢复，故决定不进行小肠切除术。在尽可能多地抽吸血性胸水后，用2-0不可吸收缝线双层缝合食管裂孔。缝合前放置左胸腔和腹部引流管。手术时间102 min。术后休克状态持续。发生急性肾损伤（AKI），需要肾脏替代治疗。此外，缺氧缺血性脑病导致长时间意识障碍。尽管持续接受重症监护，患者仍出现降结肠缺血性穿孔和吸入性肺炎，并于术后29天死亡。

图1

近端空肠经食管裂孔疝入左胸腔

图2

纵隔严重右移，提示肠疝进入胸腔导致阻塞性休克

图3

小肠经食管裂孔疝入左胸腔，并被膈脚勒住