食管癌合并正中弓韧带综合征患者食管次全切除术中腹腔镜正中弓韧带松解及胃管重建一例

患者为74岁男性，主诉在其他中心体检时发现异常。现病史包括在体检中行上消化道内镜检查发现下胸段食管0-IIc型肿瘤，经活检诊断为鳞状细胞癌。患者因怀疑黏膜下层侵犯而转诊至院。既往病史包括高尿酸血症、阑尾切除术、左腹股沟疝修补术（开放手术）以及升结肠息肉切除术（内镜黏膜下剥离术）。入院体格检查：身高170 cm，体重70 kg，腹部平坦柔软，无压痛及餐后症状。可见阑尾切除术和腹股沟疝修补术术后瘢痕。

上消化道内镜检查发现一个不规则凹陷性病变，延伸至食管周长的1/3，距门牙40 cm。发现B2型或更高类型的异常血管，怀疑食管癌侵犯至黏膜下层以外。活检显示非典型鳞状上皮实性增生，细胞多形性及异形性明显，提示为低分化鳞状细胞癌。胸部和腹部增强CT扫描未发现食管病变、明显淋巴结肿大或远处转移。CT扫描示CA起始处严重狭窄，可能由MAL引起（图1-2）。未见主动脉钙化或CA。胰十二指肠弓发育，未见明显动脉瘤形成。

图 1. 胸腹部增强 CT 扫描。

矢状面：(▲) 为 MAL 切除术前后的 CT 图像。CA 内无钙化。（MAL：正中弓韧带，CA：腹腔动脉，SMA：肠系膜上动脉）

图 2. 胸腹部增强 CT 扫描。

3D-CT：(▲) 为 MAL 切除术前后的 CT 图像。CA 内无钙化。 （MAL：正中弓状韧带，CA：腹腔动脉，SMA：肠系膜上动脉，CHA：肝总动脉，GDA：胃十二指肠动脉，LGA：胃左动脉，IPDA：胰十二指肠下动脉，RGEA：胃网膜右动脉）

基于以上发现，患者被诊断为胸段食管癌 cT1bN0M0 I 期，并发因 MAL 引起的 CACS。制定了包括食管次全切除术、胃管重建和腹腔镜 MAL 松解术的治疗方案。

胸部手术采用俯卧位，腹部手术采用仰卧位。清扫了 8a-9 号淋巴结，观察到因 MAL 导致的 CA 根部严重狭窄。超声探头确认 CA 血流速度降低（图 3a）。使用超声凝固切开装置解剖CA前表面并释放MAL，扩大主动脉裂孔并暴露腹主动脉前表面（图4-6）。超声探头确认血流增加（图3b）。使用自动缝合装置建立胃管，并在颈部进行食管胃吻合术。

图3. 术中多普勒超声心动图。

该图显示MAL解剖前后平均流速（43.5-80.4 cm/s）的变化，表明解剖后血流供应比解剖前更加恒定（MAL：正中弓状韧带）。

图4. 正中弓状韧带解剖术中照片。

腹部淋巴结清扫后。显露肝总动脉和脾动脉。（CHA：肝总动脉，LGA：胃左动脉）

图5. 正中弓状韧带分离术中照片。

识别主动脉弓（MAL）后，打开主动脉裂孔，显露降主动脉前部，并将覆盖CA起始部的结构识别为MAL。通过腹腔镜入路分离MAL。（MAL：正中弓状韧带，CA：腹腔动脉）

图6. 正中弓状韧带分离术中照片。

分离MAL后，CA暴露于主动脉根部。（MAL：正中弓状韧带，CA：腹腔动脉）