原发性小肠扭转的术前成功诊断及腹腔镜治疗：病例报告

一名56岁男性因突发3小时腹痛就诊于急诊科。患者无相关病史，且未服用任何常规药物。患者青年时期曾是一名柔道运动员，体重超过90 kg。入院时，身高、体重和体质指数分别为174 cm、67 kg和22.1 kg/m²。自青少年时期以来，患者体重下降了20多 kg。体格检查显示，患者生命体征在正常范围内，无发热。患者出现剧烈腹痛，脐周和上腹部压痛，但无腹膜炎体征。

生化分析显示乳酸脱氢酶水平升高（293 U/L）。肾功能和肝功能检查正常，炎症标志物水平未见升高。

增强CT扫描（CT）显示，从肠系膜底部尾部观察时，小肠顺时针旋转360°，即所谓的“旋转征”（图1A）。盆腔内可见少量腹水（图1B）。虽然未观察到小肠扩张，但小肠系膜可见水肿性改变，其特征是患处肠系膜密度增高（图1C）。在该肠系膜扭转部位，肠系膜旋转导致肠系膜上静脉（SMV）闭塞，而肠系膜上动脉保持通畅（图1D）。结果与SBV一致。无先天性肠道旋转异常、肠系膜肿瘤或粘连（无腹部手术史）等可导致轴向扭转的证据，支持原发性SBV的诊断。

图 1.

术前增强CT表现。(A) 从尾部观察肠系膜基底时，可见小肠系膜顺时针旋转360°，其特征是肠系膜上动脉(SMA)分支旋转，即所谓的“旋转征”（红色箭头）。(B) 盆腔内少量腹水（红色箭头）。(C) 小肠系膜旋转导致肠系膜上静脉(SMV；红色箭头)阻塞。可见小肠系膜水肿性改变，其特征是脂肪密度增加。未观察到小肠阻塞或扩张。（D）三维血管造影显示小肠肠系膜扭转，导致 SMV 闭塞（黄色箭头）和 SMA 旋转，但血流保持正常（红色箭头）。

检查过程中，患者腹痛迅速缓解。考虑到原发性小肠静脉（SBV）可能自发缓解，患者被紧急收治入院观察。然而，入院当晚剧烈腹痛复发。尽管初始表现提示SBV已自发缓解，症状改善，但未完全缓解导致复发。因此，认为有必要进行紧急手术。症状出现后约6小时，患者接受了腹腔镜SBV复位术。

腹腔镜手术在脐部使用带球囊的摄像端口，并在右上腹部和右下腹部分别使用两个5 mm端口。术中可见小肠系膜基底扭转（图2A）。术中可见中度乳糜性腹水（图2B）。由于淋巴水肿，小肠系膜呈白色（图2B）。识别回盲部后，将小肠从回肠末端向尾部依次牵拉至Treitz韧带，从而将肠系膜从肛侧依次牵拉至口侧。如此，肠系膜扭转得以解除（图2C和2D）。肠系膜复位后，上段空肠系膜可见淋巴水肿边界，提示肛侧扭转（图2E）。肠系膜脂肪极少，以至于肠系膜血管透过脂肪层清晰可见。未观察到肠坏死征象，解除扭转后结束手术。未发现导致SBV的解剖异常或合并症，符合原发性SBV的诊断。手术结束，未进行肠固定术。

图2.

腹腔镜检查结果。 （A）小肠系膜底部可见扭转（红色箭头）。（B）腹腔内可见乳糜性腹水（红色箭头）。小肠系膜因淋巴水肿呈白色（黄色箭头）。（C、D）小肠从回肠末端向尾部依次牵拉至特赖茨韧带，小肠扭转得以松解。（E）在空肠上段系膜可见淋巴水肿边界，提示小肠系膜旋转从该边界开始（蓝色箭头）。