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一名56岁男性因突发3小时腹痛就诊于急诊科。患者无相关病史,且未服用任何常规药物。患者青年时期曾是一名柔道运动员,体重超过90 kg。入院时,身高、体重和体质指数分别为174 cm、67 kg和22.1 kg/m²。自青少年时期以来,患者体重下降了20多 kg。体格检查显示,患者生命体征在正常范围内,无发热。患者出现剧烈腹痛,脐周和上腹部压痛,但无腹膜炎体征。
生化分析显示乳酸脱氢酶水平升高(293 U/L)。肾功能和肝功能检查正常,炎症标志物水平未见升高。
增强CT扫描(CT)显示,从肠系膜底部尾部观察时,小肠顺时针旋转360°,即所谓的“旋转征”(图1A)。盆腔内可见少量腹水(图1B)。虽然未观察到小肠扩张,但小肠系膜可见水肿性改变,其特征是患处肠系膜密度增高(图1C)。在该肠系膜扭转部位,肠系膜旋转导致肠系膜上静脉(SMV)闭塞,而肠系膜上动脉保持通畅(图1D)。结果与SBV一致。无先天性肠道旋转异常、肠系膜肿瘤或粘连(无腹部手术史)等可导致轴向扭转的证据,支持原发性SBV的诊断。
图 1.
术前增强CT表现。(A) 从尾部观察肠系膜基底时,可见小肠系膜顺时针旋转360°,其特征是肠系膜上动脉(SMA)分支旋转,即所谓的“旋转征”(红色箭头)。(B) 盆腔内少量腹水(红色箭头)。(C) 小肠系膜旋转导致肠系膜上静脉(SMV;红色箭头)阻塞。可见小肠系膜水肿性改变,其特征是脂肪密度增加。未观察到小肠阻塞或扩张。(D)三维血管造影显示小肠肠系膜扭转,导致 SMV 闭塞(黄色箭头)和 SMA 旋转,但血流保持正常(红色箭头)。
检查过程中,患者腹痛迅速缓解。考虑到原发性小肠静脉(SBV)可能自发缓解,患者被紧急收治入院观察。然而,入院当晚剧烈腹痛复发。尽管初始表现提示SBV已自发缓解,症状改善,但未完全缓解导致复发。因此,认为有必要进行紧急手术。症状出现后约6小时,患者接受了腹腔镜SBV复位术。
腹腔镜手术在脐部使用带球囊的摄像端口,并在右上腹部和右下腹部分别使用两个5 mm端口。术中可见小肠系膜基底扭转(图2A)。术中可见中度乳糜性腹水(图2B)。由于淋巴水肿,小肠系膜呈白色(图2B)。识别回盲部后,将小肠从回肠末端向尾部依次牵拉至Treitz韧带,从而将肠系膜从肛侧依次牵拉至口侧。如此,肠系膜扭转得以解除(图2C和2D)。肠系膜复位后,上段空肠系膜可见淋巴水肿边界,提示肛侧扭转(图2E)。肠系膜脂肪极少,以至于肠系膜血管透过脂肪层清晰可见。未观察到肠坏死征象,解除扭转后结束手术。未发现导致SBV的解剖异常或合并症,符合原发性SBV的诊断。手术结束,未进行肠固定术。
图2.
腹腔镜检查结果。 (A)小肠系膜底部可见扭转(红色箭头)。(B)腹腔内可见乳糜性腹水(红色箭头)。小肠系膜因淋巴水肿呈白色(黄色箭头)。(C、D)小肠从回肠末端向尾部依次牵拉至特赖茨韧带,小肠扭转得以松解。(E)在空肠上段系膜可见淋巴水肿边界,提示小肠系膜旋转从该边界开始(蓝色箭头)。 |