血液透析患者小肠脂肪瘤引起的小肠出血

一名80岁女性因过去2天便血和胸痛到一家初级保健医院就诊。她有慢性肾衰竭（正在接受血液透析）、缺血性心脏病和乙状结肠癌术后病史。她还服用抗血小板药物（低剂量阿司匹林）治疗缺血性心脏病。血液检查显示血红蛋白水平为5.8 g/dL（严重贫血）。患者被诊断为继发于缺血性心脏病的胸痛，并因新发消化道出血导致贫血而加剧。输血后，她的贫血得到改善，胸痛也得到缓解。她被转诊到院进一步检查便血。体格检查：她的体温为36.6°C，脉搏为90次/分，血压为165/80 mmHg，呼吸频率为12次/分。腹部检查未发现腹部压痛，未触及肿瘤。实验室检查发现贫血（血红蛋白7.4 g/dL）。心电图检查结果为窦性心律，无ST段改变。入院后，不再出现进行性贫血或便血的迹象。增强CT检查未能明确出血原因。食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查未发现消化道出血的证据。在她最后一次便血发作一周后，CE检查发现空肠中段黏膜下肿瘤伴糜烂（图1）。随后尝试进行双气囊内镜检查，但未能触及病变。之前的检查结果显示，除了小肠黏膜下肿瘤外，没有其他可能导致便血的病变。根据作者的发现和她的表现，作者在此阶段的鉴别诊断包括但不限于胃肠道间质瘤、原发性小肠癌和转移性小肠肿瘤。抗血小板治疗暂停，但由于贫血未进展，在 CE 后恢复。她有一些严重的潜在疾病；然而，这些疾病都比较稳定，并且计划手术治疗，因为再次出血会危及生命。随后，进行了腹腔镜小肠切除术（术前血红蛋白水平为 8.5 g/dL）。在围手术期，手术并未停用抗血小板药物。术中，在小肠浆膜侧（距 Treitz 韧带 120 cm）观察到肿瘤病变（图 2）。此外，还观察到大面积粘连，可能是由之前乙状结肠癌手术引起的。患者行小肠节段切除术，随后进行端端吻合术。手术顺利完成。手术标本形成一个6厘米的小柱状肿瘤，肉眼可见的肿瘤表面可见糜烂（图3a）。组织病理学检查显示，黏膜下层存在由成熟脂肪细胞组成的结节性间质肿瘤，并伴有炎症细胞浸润和纤维化，符合脂肪瘤的诊断（图3b）。患者术后恢复顺利，12天后出院（出院前血红蛋白水平为8.3 g/dL）。4个月后门诊复诊时，患者无便血体征或症状，病情进展顺利。

图1.

胶囊内镜检查显示小肠黏膜下肿瘤。

图 2.

小肠宏观外观（箭头所示）。

图 3.

a 切除标本显示一个 6 厘米的小柱状肿瘤。b 切除肿瘤的组织病理学检查显示一个由成熟脂肪细胞组成的脂肪瘤（苏木精-伊红染色，×10）。