胃上皮下肿瘤内镜治疗进展

鉴于微小 SET 的恶性潜能较低，对于常规活检无法进行组织学诊断的 SET，应进行监测而不是切除。当组织学显示表浅 SET 可能为恶性时，建议进行常规 EMR/ESD。尤其对于小于 1 cm 的病变，使用套扎装置的 EMR 是一种非常简单且安全的技术（图 1）。黏膜下注射后，将常用于套扎食管静脉曲张的橡皮圈放置在内镜吸引的病变下方，然后在其下方放置电灼圈套器进行切除。该技术可以完全切除侵入黏膜下层的 SET。由于胃肌层较厚，该操作中穿孔并不常见。然而，这些技术难以应用于位于较深层的 SET。即使组织学上怀疑恶性肿瘤，密切随访对此类肿瘤患者也有益。当确认肿瘤增大时，应考虑采用以下技术之一进行治疗。

图 1

内镜下黏膜切除术（使用套扎装置）。(A) 在胃穹窿前壁发现一个小于 1 cm 的上皮下肿瘤。活检显示胃底腺型腺癌。(B) 将用生理盐水稀释 5 倍的透明质酸溶液环状注射到黏膜下层。(C) 吸出病变后，用橡皮筋圈套扎形成假息肉。(D) 在橡皮筋圈下放置电灼圈套器。(E) 病变完整切除，无穿孔。组织学检查结果显示病变完整切除，手术切缘阴性。 (F) 用夹子关闭黏膜缺损。

图 2.

内镜剜除术和内镜全层切除术 (EFTR)。(A) 内镜黏膜下层挖除术 (ESE)：切除上覆黏膜后，通过解剖周围组织剜除病变。(B) 黏膜下隧道内镜切除术 (STER) 或经口内镜肿瘤切除术 (POET)：建立一条短黏膜下隧道，然后解剖周围组织。经隧道切除肿瘤后，用夹子关闭入口。(C) EFTR：进行环状黏膜切口和部分黏膜下层剥离，然后进行环状肌肉切口并故意穿孔。取出肿瘤后，在内镜下关闭全层缺损。M，黏膜； MP，固有肌层。

图 3.

内镜全层切除术。(A) 胃小弯侧发现一个直径 25 毫米、腔内生长的胃肠道间质瘤 (GIST)。(B) 行环状黏膜切开和黏膜下层剥离，随后行肌层切开以确认肿瘤边缘。(C) 一条大的供血血管从浆膜侧进入肌层。需用止血钳进行预凝。(D) 形成全层缺损。由于小网膜附着，胃内空间保持完整，未塌陷。(E) 采用双层缝合技术及内镜手工缝合将缺损紧密缝合。肌层先用可吸收倒钩缝线连续缝合。 (F) 最后缝合黏膜层。(G) 切除病灶的黏膜面。(H) 浆膜侧：最终诊断为低危胃肠道间质瘤。组织学上完全切除。

图 4.

腹腔镜和内镜联合手术。(A) 在胃角前壁观察到一个 4 cm 的腔内生长病灶。(B) 环状黏膜切开和部分黏膜下层剥离后，肌层穿孔。(C) 在腹腔镜下，通过特意设计的孔洞（黄色箭头）可以看到电灼内镜装置的尖端。(D) 在腹腔镜下完成环状肌层切口。(E) 在腹腔镜下牢固关闭全层缺损。经腹壁取出病灶。 (F) 胃内空间保存完好，无畸形。

图 5

根据肿瘤大小选择内镜介入治疗方案。对于小而表浅的病变，可采用内镜下切除术 (EMR) 或内镜下黏膜下剥离术 (ESD)。对于可经口切除的小病变，可采用内镜下剜除术、内镜下全层切除术 (EFTR) 和腹腔镜内镜联合手术 (LECS)。对于大于 3 cm 的病变，LECS 也可作为微创治疗。EMR，内镜下黏膜切除术；ESD，内镜下黏膜剥离术；ESE，内镜下黏膜下挖除术；STER，黏膜下隧道内镜切除术；POET，经口内镜肿瘤切除术。