腹腔镜乙状结肠切除术及原发性吻合术在非人类灵长类动物实验建模中的应用

Video 1.
Video 1

Download video file (70.8MB, mp4)

非人灵长类动物腹腔镜乙状结肠切除术。

动物在全身麻醉下镇静，并通过直接喉镜进行插管。然后，动物仰卧于改良截石位，大腿下垫有卷起的巾（图1），以便稍后通过EEA吻合器和内窥镜。将导尿管或儿科饲管插入尿道，并对膀胱进行减压。修剪腹部、腹股沟和肛周区域的毛发。使用氯己定手术刷，并以常规无菌方式覆盖腹部，以便于在布单下进入肛门。外科医生站在动物右侧，助手站在动物左侧。

图1

动物体位和套管针放置。将动物置于改良截石位，确保在铺上无菌单后肛门通畅。在脐上放置一个5毫米摄像孔，并在右上腹和右下腹分别放置5毫米和12毫米工作孔。

在脐上做一个5毫米的切口，并向下延伸至筋膜水平。沿腹白线切开筋膜，进入腹腔。在直视下​​，通过切口放置一个5毫米套管针作为摄像孔，并将其连接到气腹导管，气腹压力设定为10毫米汞柱。每10-15分钟暂停气腹30秒，以维持正常生理机能。插入一个5毫米45°腹腔镜，对腹腔进行目视检查，评估损伤情况。在腹腔镜直视下，于右上腹放置一个 5 mm 端口，于右下腹放置一个 12 mm 端口作为工作端口（图 1）。

结肠游离
左手握持抓钳，识别乙状结肠并将其向内侧牵拉，以暴露托尔特白线（腹膜侧折）。然后使用 Harmonic 超声刀以由外向内的方式游离结肠，在下方切开托尔特白线（图 2A），并沿其向上沿脾曲方向移动，将结肠从其侧向附着点释放。此游离操作应预留足够的长度，使近端横切边缘能够在无张力的情况下到达骨盆。

图 2.

腹腔镜远端乙状结肠的解剖和横切。(A) 将结肠（星号）向内侧牵拉，并用能量将左侧腹膜附着点（箭头）向下拉。(B) 将腹腔镜直线缝合器的下颌骨穿过已创建的肠系膜窗，在直肠乙状结肠连接处横切结肠。

横切下肠系膜动脉 (IMA) 和直肠乙状结肠连接处
将游离的结肠向内侧牵拉，在腹膜后腔内识别并追踪 IMA 至其底部。必须小心识别左侧输尿管和性腺血管，以防止损伤这些结构。一旦安全识别这些结构，则沿 IMA 底部沿环向解剖，然后使用 Harmonic 超声刀封闭并横切。结肠癣远端分叉处被确定为直肠乙状结肠连接处，并在此点在肠系膜上开一个窗口。移除Harmonic超声刀，换用装有蓝色钉子的腹腔镜EndoGIA吻合器。将下颌通过窗口插入，确保结肠平放且未扭转，然后闭合并发射吻合器钳口以横切结肠（图2B）。移除吻合器，使用Harmonic超声刀沿IMA走向向近端横切结肠系膜，以分离乙状结肠。

乙状结肠体外分离和砧座插入
腹部排气，延长脐上摄像端口切口，以方便结肠通过。将远端结肠钉合器线通过切口送入，将整个乙状结肠体外分离。用 Harmonic 超声刀横切分离的乙状结肠近端，并将标本送出手术区域（图 3A）。切开剩余的结肠末端，并缝合固定线以便砧座通过。在结肠对肠系膜侧更近端进行小结肠切开术。将砧座的中心杆插入开放的结肠末端，并穿过结肠切开术的侧壁，同时将砧座推进至完全进入腔内（图 3B）。然后用吻合器缝合近端，从而形成末端（直肠）至侧面（结肠）的吻合口。然后将远端结肠末端重新插入腹腔，并用尼龙或普罗林缝线替换摄像套管针，用于暂时重新缝合切口，以便再次充气。

图 3.

体外乙状结肠切除术和砧座放置。（A）远端乙状结肠吻合器经脐上切口体外置入，并通过横切近端乙状结肠完成切除。（B）将 EEA 吻合器砧座中心杆引导至近端横切边缘，并穿过更近端的肠系膜侧结肠切开术，该切开术位于结肠切开边缘近端 5 cm 处，确保剩余的砧座体位于腔内。然后在侧结肠切开术的砧座底部进行荷包缝合固定。EEA，端端吻合术。

腹部重新充气后，一名外科医生移至手术台脚部进行内窥镜检查并插入 EEA 吻合器。在手术单下找到肛门，然后将内窥镜小心地插入肛管。将内窥镜推进直肠残端并充气，以便直接观察吻合线是否存在明显缺陷（图 4A）。助手使用抽吸冲洗器将生理盐水注入盆腔，直到直肠残端吻合线完全浸没。外科医生向直肠残端充气时进行漏气测试，然后在腹腔镜下观察吻合线是否有气泡，如果出现气泡则表明残端漏气。确保没有漏气后，取出内窥镜，在 EEA 吻合器上涂抹润滑剂，然后小心地将其插入肛管。将吻合器轻轻插入直肠残端，确保没有阻力，直到在腹腔镜下观察到为止。然后，外科医生将EEA吻合器的针穿过吻合线的拐角，确保残端没有扭曲（图4B）。助手使用腹腔镜抓钳抓住砧座的中心杆，并帮助将吻合器针插入杆中（图4C）。砧座和吻合器连接好，结肠和直肠残端接近后，再次检查结肠长度，确保吻合口无张力。然后击发吻合器，完成后将其从肛门取出，并检查吻合器的吻合口组织环是否正确环状吻合，以两个完整的环（近端和远端）的存在为准。然后将内窥镜重新插入肛门，以便直接观察吻合口，并进行另一次漏气测试（图4D），助手轻轻夹住吻合口近端的结肠，以达到足够的腔内压力。

图 4.

结直肠吻合口的建立及内镜评估。(A) 内镜下观察直肠残端吻合线完整，吻合前无漏口。(B) 将吻合针穿过直肠残端角部。(C) 将吻合针引导至砧座中心杆以建立吻合口。(D) 内镜下评估新建的环形吻合器结直肠吻合口，显示吻合口通畅，无漏口。