腹腔镜治疗I型十二指肠闭锁的技巧和窍门：技术描述

本病例系列中的第一位患者，年龄较大，接受了内镜网状切除术。图 1a。作者使用了柔性内镜（GIF-Q180 系列；美国宾夕法尼亚州森特谷市奥林巴斯美国公司）和一次性电刀，该电刀带有保护性球形陶瓷尖端，类似于绝缘尖端 (IT) 型刀（奥林巴斯公司）（图 1b、c）。与十二指肠壁相比，网状结构较薄，因此可以清晰地区分两者。在确定中央开窗位置后，插入电刀，施加能量，作者向网状结构的肠系膜侧推进，确保与十二指肠壁保持安全距离。

图 1.

(a) 网状结构：内镜视图。红色箭头指示网状结构孔。(b) 带有保护性球形尖端的电刀。(c) 网状结构切除术。(d) 网状结构切除术后最终视图。红色箭头指示法特氏壶腹部。

切口逐渐扩大，直至达到允许内镜通过的管腔直径。这样，作者能够观察到壶腹部，并安全地继续完成切除术（图 1d）。作者避免注射任何“保护性”黏膜下液，以免降低腔内可见度和工作空间。

2.4.2. 腹腔镜切除术
患者取反特伦德伦伯格体位，置于手术台下缘，以便外科医生方便地进入手术区（图 2）。

图 2.

患者体位。

手术从开放脐切口开始。观察、游离并结扎脐动脉和脐静脉。在直视下​​，将一个 5 毫米的端口置于腹腔内。建立二氧化碳气腹（5-7 mmHg，0.5 L/min），并将 30° 角内窥镜置入腹腔，进行探查以排除其他异常（肠旋转不良或肠闭锁）。

然后在直视下，将两个 3 mm 手术套管针插入右下腹和左下腹。在上腹部插入一个 3 mm 抓钳，用于提起肝脏。作者的个人技巧是在肝镰状韧带下方放置一根经皮牵引缝合线，以提起肝脏，从而避免使用第三个辅助端口。缝合线通常系在卷起的纱布上，以避免组织撕裂（图 3）。

图 3.

卷起的纱布（红色箭头）用于肝脏牵引缝合，以避免组织撕裂。

此操作可提高十二指肠（尤其是其远端）的可视性。将横结肠处的胃结肠韧带从胃和十二指肠部分分离并向下翻转。然后，沿着幽门，识别扩张的近端十二指肠段，并开始将其从腹膜后位置游离。解剖必须准确进行，并保持在十二指肠的前外侧以保留壶腹部和胰管。对于两名近端十二指肠扩张严重且冗余的患者，此步骤非常具有挑战性。另一个技巧是在腹部上象限经皮插入两侧固定缝合线，穿过扩张的近端十二指肠（浆膜层）的左右两侧进行牵引。这样，作者正确地暴露了扩张的近端十二指肠的前表面、口径减小的过渡区和正常的远端十二指肠（图4a，b）。

图 4.

(a) 十二指肠显露术：近端扩张的十二指肠、卡尺复位后的过渡区和正常的十二指肠；(b) 牵引近端扩张的十二指肠，左右两侧各进行一次经皮缝合（红色箭头）。

根据病例的解剖结构，十二指肠的第二和第三段可以充分游离，并尽可能采用“无接触”技术进行修复。

正确显露后，作者进行了十二指肠前切开术，从扩张的近端十二指肠远端开始，穿过狭窄段，直至远端正常的十二指肠。作者首先用单极钩标记切口位置；然后，用剪刀直接置于十二指肠网状结构上打开十二指肠（图 5a-c）。

图 5.

(a–c) 十二指肠切开术。(a) 用单极钩标记切口部位；(b) 打开十二指肠；(c) 在十二指肠蹼上方打开十二指肠（红色箭头）。

十二指肠蹼切除术从中心部分开始，向外侧延伸至十二指肠壁（前外侧）。切除过程中，十二指肠切开术可以清晰地观察到Vater壶腹部，并可安全保存（图 6a、b）。

图 6.

(a) 蹼暴露；(b) 蹼切除。

蹼切除后，作者使用4Fr长的抽吸管检查远端十二指肠的通畅性，抽吸管通过套管针插入腹腔，然后进入十二指肠腔内。

随后，按照 Heineke-Mikulicz 缝合法，用 5/0 可吸收间断缝合线单层横向缝合十二指肠（图 7）。

图 7.

十二指肠用 5/0 可吸收间断缝合线横向缝合（红色箭头）。

使用腹腔镜系统（KARL STORZ GmbH and Co. KG，德国图特林根）准确识别十二指肠蹼的位置。图像由高端全高清摄像系统（IMAGE1 S™ Rubina®，KARL STORZ，德国图特林根）生成，该系统连接到一台结合了最新 4K 和荧光成像技术 (NIR/ICG) 的 30° 5 mm Karl Storz 内窥镜（图 8a）。

图 8.

(a) 通过 ICG 进行蹼定位； (b) 用 ICG 检查缝合处（红色箭头）是否存在潜在渗漏；(c) 用 ICG 确认肠道通畅。

ICG 有助于确定十二指肠切开术的确切位置。这对于风向袋式切开术尤其有用。

十二指肠蹼切除后，横向缝合十二指肠切开术。然后滴入另外 5 mL 稀释的 ICG，检查缝合处是否存在潜在渗漏（图 8b）并评估肠道通透性（图 8c）。