罕见的颗粒菌胆囊脓肿合并胆囊腺癌：诊断和治疗挑战

本例患者为88岁女性，既往病史包括复发性非霍奇金淋巴瘤、慢性阻塞性肺病、多发性深静脉血栓形成（目前正在服用拜瑞妥®）、高血压、胃肠道反流病、类风湿性关节炎和高胆固醇血症。患者于2024年5月下旬因腹痛就诊于急诊科。患者诉过去几周右上腹疼痛，强度中等，持续性，并伴有恶心。进食后疼痛加剧，但排便无变化。患者否认发热、发冷、体重变化或皮肤发黄。

2023年10月，患者被诊断为复发性右乳淋巴瘤。肿瘤科医生为患者安排了化疗。她的最后一轮化疗于2024年4月结束。然而，她最近的一次正电子发射断层扫描 (PET) 显示胆囊高摄取，疑似恶性肿瘤。随后，她被转诊至普外科寻求进一步的建议。她在门诊就诊，并被建议进行右上腹超声 (US) 和肝胆亚氨基二乙酸 (HIDA) 扫描。

超声显示胆结石、疑似腺肌瘤病以及肝总管直径 1.4 cm（图 1）。HIDA 扫描显示胆囊管阻塞阳性（图 2）。患者原本计划在门诊复诊，但症状加重，促使她前往急诊室就诊。抵达医院时，她的生命体征在正常范围内。白细胞 (WBC) 计数轻度升高，为 11.9x103/mL。肝功能检查结果在正常范围内。决定通过磁共振胰胆管造影 (MRCP) 进行额外成像，以进一步评估胆囊解剖结构和胆道系统（图 3）。

图 1. 右上腹超声图像。

(a) 多个固有回声灶（黄色箭头）伴声影（红色箭头）。胆囊边缘可见振铃伪影。(b) 胆囊腔相对收缩。胆囊周围无积液。(c) 胆囊壁厚 3.4 mm，回声与腺肌瘤病相关。(d) 肝总管前后径 (AP) 14.3 mm。肝内胆管未见明显扩张。

图 2. 静脉注射 5.03 mCi 锝 99m 甲溴菲宁后的肝胆核素检查。

(a) 肝实质均匀摄取。(b) 注射后 20 分钟胆管显影。(c) 肠道内摄取，初始活性约在 45 分钟时。(d) 注射后持续成像 4 小时。胆囊未显影，与胆囊管阻塞一致。

图 3. 磁共振胰胆管造影 (MRCP) 表现。

MRCP：磁共振胰胆管造影

(a) 肝内胆管轻度扩张，肝总管和胆总管扩张至壶腹部。胰头处胰管扩张。可见双管征（黄色箭头）；但胰头或壶腹部未见肿块。（b）胆囊（黄色箭头）形状非常不规则，壁厚且强化。胆囊内似有淤泥。胆囊与肝脏之间未见脂肪层。周围炎症向下延伸至十二指肠球部，肝脏周围有微量游离液体。