曲折：老年患者胆囊扭转

一名94岁女性患者因突发上腹部、胸部和右上腹疼痛，并伴有恶心和呕吐，到急诊就诊。患者既往病史包括高血压、冠状动脉疾病伴ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、高脂血症和胃食管反流病(GERD)。入院时生命体征显示：血压163/92，脉搏77，呼吸频率20，室内空气中血氧饱和度(SaO2)97，体温36.9摄氏度。

体格检查显示患者腹部柔软，无腹胀，肠鸣音正常，右上腹压痛，墨菲征阴性，胆囊可触及。实验室检查未发现异常：无白细胞增多，肌酐轻度升高（1.28），谷丙转氨酶/天冬氨酸转氨酶和脂肪酶在正常范围内，高敏肌钙蛋白阴性。心电图显示窦性心律，一度房室传导阻滞（73次/分），电轴左偏，左束支传导阻滞，与既往心电图相比未见明显异常。腹部和盆腔CT扫描显示胆囊扩张，壁增厚，中央胆管扩张，肝外胆管长达1.3厘米。腹部超声检查显示胆囊扩张，壁增厚6毫米，无胆结石，胆囊周围有微量积液。胆总管轻度扩张（9毫米），但对于患者的年龄而言，这在正常范围内，直径与既往CT扫描结果相似。

由于患者的 X 光片和临床检查结果提示急性胆囊炎，急诊科会诊，并将患者收入急诊外科，安排进行腹腔镜或可能的开腹胆囊切除术。患者禁食，开始静脉注射头孢西丁，并同意于次日早晨进行手术。术中检查胆囊发现胆囊与其窝处存在较长的可移动连接，胆囊沿该中轴平面旋转，静脉明显阻塞，导致壁充血和坏疽（图 1-3）。对胆囊进行了手法复位，胆囊切除术顺利完成，没有任何并发​​症。患者拔除气管插管，返回麻醉后监护室，情况稳定。患者无术后并发症，于术后两天出院。病理报告显示急性坏死性胆囊炎，伴间质性出血，无胆结石，提示静脉充血，因为胆囊扭转阻碍了胆汁流向胆囊窝。

图1. 胆囊以左旋方式围绕肝脏扭转，将胆囊动脉拉伸至附着点后方，并将侧壁向上推至上方，朝向摄像机视野。


图2. 胆囊扭转复位后，胆囊管在7点钟位置可见（黑色箭头）。


图3. 胆囊管分离后，金属夹在4点钟位置可见，显示胆囊在肝脏附着点一半被烧灼后附着点的长度。