胃癌近端胃切除术后机器人双通道重建的安全性及抗反射效果

图 1 显示了端口位置。将用于连接相机的 8 mm 端口插入脐部或其尾侧。将牵开器插入剑突尾部，以抬起肝脏侧段。淋巴结清扫范围的扩大基于日本胃癌治疗指南 。然而，对于年龄 ≥ 75 岁或一般状况较差的患者，进行了减少淋巴结清扫。

图 1.

端口位置。(A) 1 号手臂的 8 mm 端口，(B) 2 号手臂的 12 mm 端口，(C) 连接到 3 号手臂的相机的 8 mm 端口，(D) 供助手使用的 12 mm 腹腔镜端口，以及 (E) 3 号手臂的 8 mm 端口。 4.

确定胃远端切除线，确保远端手术切缘，早期癌大于2 cm，晚期癌大于3 cm。有时可通过术中内镜确认胃远端手术切缘。用两到三个60 mm长的机器人缝合器将胃分开。对于小弯侧肿瘤，还需切除沿胃左动脉的区域以确保远端手术切缘。因此，切除方法分为以下三类：（1）对于位于大弯侧或靠近胃底前壁或后壁大弯侧的肿瘤，仅切除胃左动脉升支与降支之间的胃上部（A型，图2a）； (2) 位于上三分之一胃小弯侧或靠近前壁或后壁胃小弯侧的肿瘤，除上述范围外，还需切除由胃左动脉供血的胃小弯侧区域（B型，图2b）；(3) 位于靠近或延伸至中三分之一的肿瘤，切除胃右动脉分支与胃左动脉分支之间的上中部（C型，图2c）。A型保留胃约2/3以上，B型保留胃约2/3以上，C型保留胃约1/2以下。残胃大于一半的患者为大残胃组，小于一半的患者为小残胃组。

图 2.

根据肿瘤位置确定的胃切除范围。(a) 仅切除胃上部（A 型）。(b) 对于位于胃小弯处的肿瘤（B 型），除上述范围外，还切除胃小弯区域。(c) 对于靠近或延伸至胃中三分之一处的肿瘤（C 型），切除胃上部和中部。

采用重叠法经结肠前入路行食管空肠吻合术。使用 60 mm 长的加强型缝合器切断食管。打开食管残端中心，经食管厅将鼻胃管拉入腹腔。在距十二指肠空肠曲 30 cm 处切断空肠。在空肠主干断端距肛门侧5 cm处打开入口，将一个45 mm长的机器人吻合器钉仓插入空肠支的入口。在准备空肠时，经鼻腔插入内镜。在内镜观察下，使用TilePro功能将吻合器叉插入食管腔（图3a）。用可吸收倒钩线连续全层缝合闭合插入部位，并用另一根线进行浆肌层缝合（图3b）。在内镜观察下进行漏气测试。

图3

食管空肠吻合术。(a) 在内镜观察下，使用TilePro功能采用重叠法进行食管空肠吻合术。(b) 缝合插入部位。

抬高空肠的入口位于距食管空肠吻合管肛门侧15 cm处。使用60 mm长的直线型吻合器插入入口口侧进行胃空肠吻合术。对于残胃较大的病例，在靠近胃角的前壁上建立入口，并使用机器人或腹腔镜吻合器经第二个端口进行吻合（图4a、b）。对于残胃较小的病例，在靠近大弯残端的前壁上建立入口，并使用腹腔镜吻合器经辅助端口进行吻合（图4c、d）。使用连续全层缝合线关闭插入部位。

图4.

胃空肠吻合术。采用重叠法对（a、b）大残胃和（c、d）小残胃进行胃空肠吻合术。