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图 1 显示了端口位置。将用于连接相机的 8 mm 端口插入脐部或其尾侧。将牵开器插入剑突尾部,以抬起肝脏侧段。淋巴结清扫范围的扩大基于日本胃癌治疗指南 。然而,对于年龄 ≥ 75 岁或一般状况较差的患者,进行了减少淋巴结清扫。
图 1.
端口位置。(A) 1 号手臂的 8 mm 端口,(B) 2 号手臂的 12 mm 端口,(C) 连接到 3 号手臂的相机的 8 mm 端口,(D) 供助手使用的 12 mm 腹腔镜端口,以及 (E) 3 号手臂的 8 mm 端口。 4.
确定胃远端切除线,确保远端手术切缘,早期癌大于2 cm,晚期癌大于3 cm。有时可通过术中内镜确认胃远端手术切缘。用两到三个60 mm长的机器人缝合器将胃分开。对于小弯侧肿瘤,还需切除沿胃左动脉的区域以确保远端手术切缘。因此,切除方法分为以下三类:(1)对于位于大弯侧或靠近胃底前壁或后壁大弯侧的肿瘤,仅切除胃左动脉升支与降支之间的胃上部(A型,图2a); (2) 位于上三分之一胃小弯侧或靠近前壁或后壁胃小弯侧的肿瘤,除上述范围外,还需切除由胃左动脉供血的胃小弯侧区域(B型,图2b);(3) 位于靠近或延伸至中三分之一的肿瘤,切除胃右动脉分支与胃左动脉分支之间的上中部(C型,图2c)。A型保留胃约2/3以上,B型保留胃约2/3以上,C型保留胃约1/2以下。残胃大于一半的患者为大残胃组,小于一半的患者为小残胃组。
图 2.
根据肿瘤位置确定的胃切除范围。(a) 仅切除胃上部(A 型)。(b) 对于位于胃小弯处的肿瘤(B 型),除上述范围外,还切除胃小弯区域。(c) 对于靠近或延伸至胃中三分之一处的肿瘤(C 型),切除胃上部和中部。
采用重叠法经结肠前入路行食管空肠吻合术。使用 60 mm 长的加强型缝合器切断食管。打开食管残端中心,经食管厅将鼻胃管拉入腹腔。在距十二指肠空肠曲 30 cm 处切断空肠。在空肠主干断端距肛门侧5 cm处打开入口,将一个45 mm长的机器人吻合器钉仓插入空肠支的入口。在准备空肠时,经鼻腔插入内镜。在内镜观察下,使用TilePro功能将吻合器叉插入食管腔(图3a)。用可吸收倒钩线连续全层缝合闭合插入部位,并用另一根线进行浆肌层缝合(图3b)。在内镜观察下进行漏气测试。
图3
食管空肠吻合术。(a) 在内镜观察下,使用TilePro功能采用重叠法进行食管空肠吻合术。(b) 缝合插入部位。
抬高空肠的入口位于距食管空肠吻合管肛门侧15 cm处。使用60 mm长的直线型吻合器插入入口口侧进行胃空肠吻合术。对于残胃较大的病例,在靠近胃角的前壁上建立入口,并使用机器人或腹腔镜吻合器经第二个端口进行吻合(图4a、b)。对于残胃较小的病例,在靠近大弯残端的前壁上建立入口,并使用腹腔镜吻合器经辅助端口进行吻合(图4c、d)。使用连续全层缝合线关闭插入部位。
图4.
胃空肠吻合术。采用重叠法对(a、b)大残胃和(c、d)小残胃进行胃空肠吻合术。 |