胆囊错位：开放性胆囊造口术

一名88岁男性患者，因尿道造口旁疼痛性肿胀持续四天，并伴有厌食、呕吐、疼痛和发热等症状就诊。然而，患者的尿道造口仍处于活动状态。患者既往病史及手术史丰富，包括因前列腺癌和膀胱癌接受根治性膀胱前列腺切除术和回肠导管术、接受姑息免疫治疗的转移性黑色素瘤、伴有严重口咽吞咽困难的帕金森病、正在服用华法林治疗的心房颤动以及已知的胆结石。尽管如此，患者认知功能正常，在家生活，仅需极少的护理。

在地区医院急诊科复查时，患者血流动力学正常，无发热，但呼吸急促。体格检查发现，患者存在一个大的、无法复位且伴有压痛的造口旁疝，其上覆皮肤有一些炎症改变，但尿道造口健康且处于活动状态。入院血液检查结果如下：白细胞计数 14.3 x109/L，C 反应蛋白 324 mg/L，血红蛋白 (Hb) 78 g/L，急性肾损伤，肌酐 > 200 µmol/L。患者最初接受了腹部和盆腔计算机断层扫描 (CT)，未进行造影，结果显示造口旁疝，胆囊扩张，胆结石，胆囊炎征兆（图 1），回肠导管阻塞（可能由胆囊引起），并伴有双侧肾积水。患者接受了当地普外科团队的检查，开始静脉注射抗生素，并转入作者三级医院上消化道/肝胆科。

图 1. 腹部和骨盆的 CT 扫描结果显示，胆囊旁疝（红色箭头）伴有胆结石（黄色箭头）和胆囊炎。

(A) 横断面。(B) 矢状面。

鉴于患者严重的合并症，作者与患者及其家属进行了广泛的讨论，以确定最佳治疗方案。患者及其家属对病情有清晰的认识，拒绝进行重大手术干预，要求采用创伤性最小的治疗方法来控制临床情况。因此，作者建议患者在局部麻醉下进行开放式胆囊造口术，而不是进行造口旁疝修补术和胆囊切除术。

患者于入院第二天在局部麻醉下接受了经造口旁疝的开放式胆囊造口术，并置入了引流管。在计划手术部位周围进行 1% 利多卡因和 0.75% 罗哌卡因加肾上腺素的局部麻醉，然后用聚维酮碘进行部位准备（图 2A）。在右下腹脐水平处做一 2 厘米切口，与影像学检查结果相对应。切开疝囊后识别胆囊（图 2B），然后切开疝囊并取出结石（图 2C）。接下来，将胆囊袋化并进行皮肤荷包缝合（2-0 普理灵）（图 2D）。使用 20 Fr 三通 Foley 导管作为胆囊造口管，用普理灵荷包缝合固定，并在球囊中放入 15 mL 水（图 3A）。每天两次用 10 mL 生理盐水冲洗引流管。根据术中胆汁样本检测结果（粘质沙雷氏菌和产酸克雷伯菌呈阳性），患者接受了抗生素治疗，术后恢复良好。患者于术后第七天出院，并计划继续口服抗生素，接受社区护理以持续每日用生理盐水冲洗引流管，并进行专科随访。

图 2. 局部麻醉下进行开放性胆囊造口术。

(A) 用聚维酮碘 (Betadine) 标记并准备切口（红色箭头）。(B) 切开疝囊后识别胆囊（蓝色箭头）。(C) 切开胆囊取出结石（黄色箭头）。(D) 将胆囊袋化并进行皮肤荷包缝合（绿色箭头）。

患者术后第 26 天因对手术伤口的担忧再次到院。开放性胆囊造口引流部位出现压力性坏死损伤，疑似因冲洗引流管时 Foley 导尿管球囊意外过度充气所致。采取了保守治疗，包括伤口护理和短期静脉抗生素治疗。再次入院第二天，胆囊造瘘管已形成，患者移除引流管，并在该处放置了伤口引流袋。患者开放的胆囊造瘘管保持通畅，入院期间再次取出胆结石（图 3B）。患者于再次入院第四天出院。从出院到八个月后因其他疾病死亡，患者一直没有胆结石症状。

图 3. 局部麻醉下进行开放性胆囊造瘘术。

(A) 使用 20 Fr 三通 Foley 导尿管（紫色箭头）作为胆囊造瘘管，并用普理灵荷包缝合线固定。(B) 移除胆囊造瘘管（术后第 28 天），再次取出胆结石（黑色箭头）。