微创胆囊切除术后胆结石残留的长期并发症：隐患

病例介绍
病例 1

一名 43 岁男性患者，因夜间盗汗和持续性右上腹 (RUQ) 疼痛（放射至同侧腰部）就诊，于择期腹腔镜胆囊切除术 (LC) 术后六个月出现放射痛。体格检查发现右侧腰部明显压痛和红斑。CT 扫描显示肝右叶下缘后方可见边界不清的致密区，大小为 3.4 x 3 厘米，致密区内有两个高密度灶，分别为 9 毫米和 6 毫米，疑似胆结石脱落（图 1）。患者已完成多个疗程的抗生素治疗，症状暂时缓解。

图 1. 腹部和盆腔 CT 扫描显示肝右叶下缘高密度区内有两个高密度灶。

CT，计算机断层扫描

患者在腹腔镜胆囊切除术后约七个月接受了诊断性腹腔镜检查，引流脓肿并清除残留胆结石。术中，脓腔被定位，并进入肝曲上方和肝脏下缘。脓肿似乎正在侵蚀腹壁。此外，在右上腹（RUQ）发现了与先前手术相关的粘连证据。共发现并取出三颗胆结石。充分清洁后，在其中一个 5 毫米端口位置放置了一根 15F 圆形 BLAKE 引流管。病理学检查显示多个不规则锯齿状碎片状黑色结晶性胆结石，大小总计 1 x 1 x 1.07 厘米（图 2）。值得注意的是，患者两个月后因持续性疼痛和腰部蜂窝织炎再次就诊。 CT扫描显示腹壁炎症，无结石或脓肿形成迹象。患者接受口服抗生素治疗，未出现进一步并发症。

图2. 取出的胆结石碎片。


病例2

一名78岁女性，于2019年5月首次就诊，既往有胆囊炎肝脓肿病史，最初采用胆囊造口术治疗。两个月后，患者接受了胆囊切除术和胆管造影。两年后，患者因右下背部疼痛到急诊就诊，影像学检查显示反复出现腹腔内脓肿。患者当时否认发热、腹痛或体重减轻。在超声引导下于右上腹放置介入放射学(IR)引导的引流管，但无明显引流量。患者此时无症状，但为进一步明确症状，进行了磁共振成像 (MRI) 检查，结果显示右斜肌内有 3 x 1 cm 的积液，邻近脂肪硬结（图 3）。患者于 2022 年 12 月接受了 CT 引导下红外线引流，从右侧腹壁脓肿中抽出了 7 mL 浑浊的黄红色液体；但当时未放置引流管，培养结果为阴性。未见术中并发症。不幸的是，患者一个月后（2023 年 1 月）再次入院，继续主诉右侧不适和肿胀，但否认腹痛、发烧或恶心。完成了超声引导下右侧脓肿切开引流 (I&D)，期间发现并成功取出胆结石。尽管患者对手术耐受良好，但约四个月后，右侧持续肿胀，且先前输尿管插入部位的腰椎明显隆起，体积增大，并伴有咳嗽。

图 3. MRI 显示右斜肌内有 3 x 1 厘米积液。

MRI，磁共振成像

CT 扫描证实存在一个 10.9 x 6.5 厘米的右侧腰疝，包含脂肪、软组织和部分右肾中极，位于先前怀疑的腹壁脓肿处（图 4）。无肠梗阻迹象。患者于 2023 年 10 月接受了机器人辅助右腰椎切口疝修补术，并植入网片。患者对手术耐受良好，术后九个月病情有所改善，无疝复发或并发症迹象。

图 4. 腹部 CT 扫描显示右后腰椎区域疝气。

CT，计算机断层扫描