腹腔镜胰十二指肠切除术中左后上肠系膜动脉优先入路及环状淋巴结清扫联合全胰系膜解剖

前瞻性收集患者数据，包括：

一般信息及术前信息：人口统计学特征（性别、年龄、身高、体重、BMI、病史）、肿瘤部位（壶腹部周围原发部位：胰头癌、远端胆总管、Vater壶腹部和十二指肠第二段）。

术中数据及短期结局：套管针数量、到达SMA的时间、F1V、F1A、IPDV和IPDA的处理；术中数据（失血量、手术时间、术中并发症）、术后结局（住院时间、术后并发症、院内死亡率），尤其包括腹泻发生率（定义为术后至少6个月需要使用阿片类止泻药的情况）以及术后淋巴漏的发生率和根据ISGPS分类的分类。

组织病理学数据：手术外科医生在手术室后台上标记并测量肿瘤部位、切除边缘和淋巴结（LN）（图1）。肿瘤分级、淋巴结清扫数量、转移性淋巴结数量、SMA 左侧淋巴结转移状态、病理 TNM 分期（根据 AJCC/UICC 系统第八版 ）、切除边缘状态。边缘状态定义如下：在任何切除边缘均未在显微镜下发现癌细胞 (R0)；根据皇家病理学家学会指南，在任何边缘或在横断面或环切边缘 1 mm 范围内存在微小肿瘤 (R1)；以及外科医生术中确定的肉眼可见残留肿瘤 (R2) 。

图 1.

多层螺旋CT及血管造影扫描，用于确定血管起源位置并了解这些血管分支的解剖变化

手术操作
所有病例均在术前接受多层螺旋CT及血管造影扫描，以确定血管起源位置并了解这些血管分支的解剖变化（图 1）。本研究中的所有病例均按照作者之前发表的技术文章中提供的统一手术程序进行，并配有详细的分步视频。在本文中，作者将手术过程分为三个主要阶段进行总结。

图 2.

SMA 与 IPDA 的关系（SMA：肠系膜上动脉；IPDA：胰十二指肠下动脉）

图 3.

左后 SMA 入路及环状淋巴结清扫术，同时进行全胰十二指肠解剖（​​A. 结肠系膜下间隙；B. 结肠系膜上间隙）（SMA：肠系膜上动脉；SMV：肠系膜上静脉；IMV：肠系膜下静脉；MCA：中结肠动脉；IPDA：胰十二指肠下动脉）

经胃窦切除胃后，将胰腺峡部与肠系膜上静脉和门静脉分离，切开胰腺峡部。然后，解剖肝蒂淋巴结直至肝门（第 7、8、9、12a、12b1、12b2、12p 组淋巴结）。然后，通过腹膜后缺损将空肠袢拉到右侧。从肠系膜上动脉、肠系膜上静脉和门静脉系统地解剖胰腺系膜。切除 SMA 前后两侧的整个胰腺系膜，包括右侧 SMA 淋巴结。因此，SMA 周围淋巴结清扫术被完全切除，而 SMA 周围的神经丛被小心地保留（图 3）。因为左侧已经仔细解剖，所以这非常容易，因为胰腺系膜只有少量薄结缔组织仍然附着在 SMA 上。在这个阶段，胆总管总是最后切除。上腹部或耻骨上小切口，用于取出整块切除的标本：十二指肠胰头肿块，淋巴结组5、6、7、8、9、12a、12b1、12b2、12v、13、14p、14d（SMA环状淋巴结清扫术）和15（图4）。

第三阶段：重建期

图4

壶腹部癌标本（PLphI (II)：胰头第一（第二）神经丛；SMA：肠系膜上动脉；SMV：肠系膜上静脉）