腹部钝性损伤致复杂胰十二指肠损伤并发多器官损伤的急诊胰十二指肠切除术：病例报告

一名49岁的男性，此前体健，摩托车与卡车相撞三小时后入院。患者意识清醒，血流动力学稳定，但出现剧烈腹痛。腹部膨胀，伴有肌肉酸痛，胸壁和右腹部有擦伤。全CT扫描显示右侧肋骨骨折（第9-12肋骨骨折）、IV级肝损伤、V级肾损伤以及复杂的胰十二指肠损伤，腹腔内可见大量游离气体和液体（图1）。未发现颅脑损伤、肢体损伤和骨盆骨折。

图1.

术前CT扫描：(a) III-IV级肝损伤，腹腔内可见游离气体和液体；(b) 胰十二指肠区域完全断裂；(c) V级肾损伤。

鉴于患者多器官损伤及腹膜炎体征，紧急剖腹手术指征。入手术室时，患者脉搏140次/分，血压50/30毫米汞柱。患者经复苏和快速插管后，经中线切口进行探查性剖腹手术，发现约3升腹腔积血。术中发现肝中央破裂、胆囊剥离以及胰头和十二指肠严重破裂。尽管采用纱布填塞和Pringle操作，仍未能成功止血。

怀疑患者存在腹膜后出血，作者采用Cattell-Braasch技术显露腹膜后，以便控制下腔静脉（IVC）出血并处理胰腺和十二指肠的复杂损伤。下腔静脉 (IVC) 前表面发现 2 厘米裂伤，右肾上极碎裂，右肾蒂撕脱，右侧肾上腺碎裂（图 2）。十二指肠降部断裂，胰头广泛撕脱，多处活动性出血点，包括断裂的胃十二指肠动脉。

图 2.

术中发现：用胆管夹暂时钳夹下腔静脉 (a)，暂时钳夹肝蒂 (b)，并夹闭出血血管 (c)。十二指肠胰腺复合体大面积断裂显露 (c)。

暂时钳夹下腔静脉以止血，同时用 Hem-o-lok® 固定右肾蒂和胃十二指肠动脉。随后用5-0聚丙烯缝合下腔静脉 (IVC)，随后进行右肾切除术、右肾上腺切除术和胆囊切除术（图3a）。尽管撕脱区域周围多次缝合，但破碎的胰头仍持续存在活动性出血。经与麻醉医生讨论后，作者认为EPD是挽救患者的唯一机会（图3b）。随后进行Whipple切除术，显露直径约5毫米的主胆管和直径3毫米的主胰管，胰管实质正常。同时，还进行了经典的Whipple手术的原发性重建。

图3

术后：(a) 术后标本包括右肾、右肾上腺、胆囊和十二指肠胰腺复合体；(b) 原发性重建采用经典的Whipple手术。

肝脏方面，患者存在IV级肝损伤，伴有IV、V和VIII节段断裂。止血成功，但发现胆汁漏，原因不明。为避免手术时间延长，关腹并计划进行引流或必要时进行二次手术。手术持续6小时，估计失血量超过5升。患者接受了15单位红细胞、14单位新鲜冰冻血浆、2单位血小板和5单位冷沉淀。

术后患者情况稳定，并于第二天拔管。然而，第八天感染加重和腹痛加剧，患者接受了CT扫描，发现肝周积液和右肾窝脓肿（图4）。经皮穿刺引流，肝周区域发现胆汁，肾窝内发现脓液。患者接受了抗生素、抗真菌药物治疗和每日引流冲洗。脓肿消退，胆瘘自行闭合。引流管移除后，患者于术后第30天出院。术后随访未见任何症状，并已恢复正常活动。

图 4.

术后 CT 扫描：胆汁积聚（a），破裂口向肝门延伸（b）；右肾窝可见残留脓肿（c）。