双侧大胆结石性肠梗阻：机械性大肠梗阻的罕见原因

一名59岁女性因48小时绞痛性下腹部疼痛、严重便秘、腹胀、发热和胆汁性呕吐入急诊科。患者既往有乙状结肠憩室病、结石性胆囊炎、2型糖尿病病史，且BMI较高（45.4 kg/m²）。

体格检查发现患者腹部膨胀，左下腹压痛，但无腹膜炎征象。血液检查显示CRP水平为169.9 mg/L，白细胞计数为14.2 × 10⁹/L，肝功能、电解质和淀粉酶水平正常。

腹部及盆腔增强CT扫描（CTAP）显示胆囊广泛积气，胆总管未扩张，胆囊塌陷，十二指肠第二段与胆囊之间壁明显增厚，提示胆囊十二指肠瘘的部位，如图1所示。

图1. 腹部轴向CT图像，突出显示胆囊十二指肠瘘，以黄色矩形框表示。

增厚的胆囊内可见空气。

增强CTAP冠状位显示盲肠和远端乙状结肠内同时存在胆结石，如图2所示。

图2. 腹部和盆腔冠状位CT图像，显示盲肠和乙状结肠内同时存在胆结石，如黄色箭头所示。

轴向CTAP图像（如图3所示）显示扩张的大肠袢，盲肠内有一颗29毫米的胆结石。

图3. 腹部轴向CT图像，显示盲肠内有一颗29毫米的胆结石，如黄色箭头所示。

CTAP 图像显示乙状结肠憩室炎，伴有壁增厚，乙状结肠内有一枚 31 毫米胆结石嵌顿，如图 4 所示。

图 4. 腹部和盆腔轴向 CT 图像显示乙状结肠内有一枚 31 毫米胆结石嵌顿，黄色箭头所示。


患者最初接受了保守治疗，包括静脉输液、抗生素、镇痛药、口服泛影葡胺和磷酸盐灌肠，试图冲洗胆结石。然而，这种方法未能成功。

随后进行了柔性乙状结肠镜检查，成功穿过远端乙状结肠内的憩室狭窄。虽然胆结石已排出，但由于远端乙状结肠憩室狭窄，无法使用内镜套索或网篮取出。

在多次尝试内镜取石失败后，由于作者所在医院没有胆结石碎石服务，患者接受了紧急剖腹手术。由于腹部明显膨胀，无法进行腹腔镜哈特曼手术。

在剖腹手术过程中，患者发现局部小穿孔，伴有乙状结肠憩室炎和固定性，因此决定在乙状结肠切除术后进行哈特曼手术并取出结石。患者发现了连接胆囊和十二指肠第二段的胆囊十二指肠瘘，并通过触诊发现了盲肠结石。

为了缩短手术时间并降低围手术期并发症的风险，决定不修复胆囊十二指肠瘘，让盲肠结石自然排出。术后第二天，造口恢复功能后，盲肠结石通过末端结肠造口成功取出（图5）。

图5. 紧急哈特曼手术后第二天，经结肠造口取出的盲肠结石临床图像。


结果与随访

患者术后两周出院回家，并安排在门诊进行为期六周的随访。目前，她正在等待择期胆囊切除术和十二指肠瘘修复术，之后进行结肠造口复通术。