复杂的剖宫产部分：降低术中并发症和产后出血风险的手术方法

一个更可重现的替代方法是使用前卫星平面的围栏腹部进入，该腹部几乎总是可以访问，并有助于在腹部腹肌肌肉后面找到一个无纤维化的区域，随后从腹壁释放出膀胱，双侧（图1）。通过横向上皮肤切口使用这种方法需要外科医生将自己熟悉腹壁解剖结构（视频1），并避免在广泛的解剖过程中损伤下腹血管（图1）。控制与先前手术的疤痕过程相关的小口径血管更为频繁。

图1。

医护人员（前）进入骨盆。 （a）在大多数情况下，腹壁和腹内结构之间的粘附发生在中线（橙色椭圆形区域），膀胱是最常见的粘附器官到腹壁（中断黑线）。使用横向上皮肤切口，并从直肠肌肉的前表面解剖腹部筋膜后，通过用Babcock钳缩回这些肌肉，从而促进前解剖。解剖始于每种肌肉的内侧边缘，在腹膜和肌肉之间横向移动，直到到达没有纤维化的区域。当解剖广泛时，应注意注意腹肌下侧的下腹部血管。 （b）在达到腹膜粘附区域的横向极限到腹壁时，可以切割和操作纤维化区域（用Allis镊子缩回的边缘），也操作了粘附的膀胱（中断的黑线），而不会损伤。 （c）在这种类型的解剖之后，可以将膀胱（*）从子宫的前表面操作，从而促进滞后切开术。

在复杂的剖宫产部分中，有三个可能的程序可以促进膀胱操作：（1）通过将牵引力施加到圆形韧带并切割宽韧带的前叶，然后在指上打开空间，从而打开术中空间； （2）通过将外科医生的食指从术中空间引入内侧的帕拉维斯空间，然后再到倒退空间，将外科医生的食指引入外科医生的食指，将其逆转（或佩洛西操纵）倒流； （3）使用Allis夹具在45度的前尾牵引牵引力促进的逆转空间（图2）。

图2。

复杂的剖宫产部分中的膀胱操作。子宫前表面的暴露是在复杂的剖宫产部分管理手术挑战的基本。 （a – c）读取空间的打开。右侧韧带（*）的牵引力和宽韧带前叶的切口（a）；右侧旁观空间的指开口（箭头）沿尾状方向（b）;用牵开器和子宫右侧表面暴露（C）的圆形韧带操作。 （d – f）逆转（Pelosi操纵）。外科医生将手指（*）插入了层（d）中，并尾部移动以到达内侧的paravesical空间（E），然后将指尖朝着逆空间（F）的子宫颈的中线朝向中线。 （g -i）解剖缩写空间。由膀胱（*）带有allis夹（g）的前尾象牵引力（与水平：箭头45度）促进，腹膜在囊叶折叠处切开。可以用剪刀或能量进行的内侧侧膜（H）开始的内侧到内侧方法，从而减少了膀胱损伤或子宫裂缝的可能性。 膀胱完全活动（i）暴露子宫段的前表面（*），并促进干预措施的选择和应用，如低压缩缝合（Ho Cho，B‐Lynch 2）、子宫动脉结扎、该地形图中病变（平滑肌瘤、子宫裂开、胎盘粘连谱）的整体切除，甚至子宫切除术。

从历史上看，LU的暴露很少被描述为进行子宫止血手术22或在治疗肌层缺陷患者期间的必要条件。但是，如果作者考虑膀胱与LU之间的关系（与Previa的胎盘出血相关的地方），则显而易见在止血缝合线执行过程中膀胱损伤的风险（图3，视频2）。

图3。

操作和非动物膀胱与子宫压缩缝合线和子宫动脉连接的性能之间的关系。膀胱在下子宫段的前表面（a）的位置清楚地表明，从该区域控制子宫出血需要膀胱操作。子宫动脉在子宫段的外侧表面的连接要求，除了子宫血管（动脉和静脉）外，缝线中还包括一部分子宫肌层以提供对缝合线的支撑（b）。即使从子宫的后表面应用，也没有膀胱操作的深针迹，也会导致膀胱撕裂，尤其是在先前剖宫产的患者和子宫和膀胱之间的粘附患者中。下子宫段（C，d）的压缩缝合线在胎盘前胎盘的异常出血中指示。子宫下部主要是从阴道上升的粉状果胶血管中接收的血液供应，而最著名的下子宫压缩缝合线是Ho -Cho缝合线（D）和B林奇2缝合力（E），在没有先前的膀胱操作的情况下，其应用是不可能的。

如果由于缺乏膀胱操作，针对子宫体和眼底的子宫压缩程序，例如B林奇缝合线，可能会失败（图4）。如果手术团队为剖宫产并发症选择的策略是子宫切除术，则膀胱操作是定义手术难度和持续时间的程序，以及其他并发症的风险（例如输尿管损伤）。如果膀胱最初没有解剖和操作，则在子宫动脉连接期间也可能发生膀胱穿刺或撕裂（图3和4，视频2和3）。

图4。

动员膀胱执行B-管缝缝合线的重要性。 （A – D）在压缩缝合后患有持续出血的患者中B林奇失败，最终接受了子宫切除术治疗。在没有事先操作膀胱的情况下使用B甘油缝合线的应用意味着缝合线的初始（*）和最终点非常接近均匀切开术的下边缘（A），并且在压缩子宫时，缝合线的张力由一小部分组织（*）（*）支撑。这可能会导致产科医生限制由于宫颈切开术的下边缘的风险，从而限制了施加到结（*）的力，从而导致潜在的次优抗压作用（C）。在这些情况下，肌部甚至可以通过压缩缝合线（d）的结（*）上方。 （E – H）成功的B -Lynch。解剖整个子宫段的退化空间和暴露后，可以将压缩缝合线（*）的第一个针迹放置在子宫切开术（E）的下部边界几厘米。同样的也适用于压缩缝合线的最后针迹（*），该针迹在子宫下部的下部包括大量的组织，该区域与子宫血管（S2）相对应，通常位于膀胱后面（F）。包括宫腔切开术下部边界的几厘米的组织（}）使外科医生可以用缝合线发挥更大的压缩力，而不必担心撕裂组织（G）。与照片（d）不同，在这种情况下，压缩缝合线（*）的结远离滞后（H）。

图5。

广泛的韧带血肿和综合切开术。宽韧带血肿中最常见的出血部位是宫颈切开术的横向末端（由于子宫动脉分支的持续性动脉出血引起）和进行手术灭菌的区域（由于卵巢或子宫静脉的分支出血）。在探索血肿的过程中，无论血液收集的大小如何，外科医生都必须专门检查出血起源的可疑区域（*），因此动员膀胱至关重要。

从三个子宫动脉蒂的解剖学知识中受益的其他情况是子宫撕裂（与宫颈切开术，子宫破裂或其他原因有关）和术后血肿。当外科医生清楚地了解哪些动脉蒂提供受影响的区域时，可以促进在这些情况下控制出血（图6），因为大多数情况发生在子宫的下前壁。

图6。

子宫血管椎弓根。子宫从三个动脉蒂接受血液供应。最广为人知的是提供子宫体的卵巢（OA）和子宫动脉（UA）。子宫下部和子宫颈的下部从阴道接收动脉分支，称为粘磷脂动脉（CUA），通常被鉴定为位于中线的三个主要分支（Azygos阴道动脉– Aza），并在阴道前的两侧，与uterine and antterior壁（*）的任一侧。在某些解剖学描述中，省略了最后一个动脉蒂（肠粘纤维叶胶状动脉，从阴道下动脉分支），这使许多产科医生都不知道。了解这些动脉蒂可以建立两个子宫血管部门。与子宫体相对应的部门S1主要由子宫动脉（UA）提供卵巢动脉（OA）的较小贡献。轻松进入提供该部门的血管有助于从子宫的这一部分控制出血。可以通过多种治疗选择（子宫动脉连接，压缩缝合线，子宫动脉栓塞等）成功治疗子宫肿瘤等疾病。扇形S2对应于子宫下部段和子宫颈，从哥伦比亚果岭动脉中接受其主要血液供应。它的腹膜下和逆转位置在控制该区域的出血（例如继发于胎盘previa或胎盘aCcreta spectrum – pas）方面会产生更大的困难，因此需要操作膀胱以执行诸如低压缝合线（B -Lynch 2或Ho -Cho）等程序。分离扇区S1和S2的参考点是腹膜反射（红色虚线），当膀胱为空时，在剖宫产中清晰可见。在带有全膀胱的产前超声检查（或在磁共振成像中），参考点是全膀胱后壁的中点。在女性生殖道中，第三个血管区（S3）对应于阴道动脉提供的阴道，分支在骨内动脉内部（起源于内部动脉的后部分裂）。控制该区域的出血（例如，在与复合胎儿表现或仪器阴道递送相关的复杂阴道撕裂中），需要通过剖析preveal空间（retzius）来暴露阴道外表面。

图7。

立即对剖宫产期间出血的临时控制。无论是子宫或骨盆出血的原因，都有立即和临时出血控制的选择（一级止血）。在子宫出血的情况下，置于出血水平以下的无菌乳胶手套（a）的止血带（a）允许使用其他确定的控制策略（次要止血），允许戒烟（b）。肾上腺主动脉（主动脉3区）的手动压缩可立即控制任何病因（主要止血）的骨盆出血。医疗保健专业人员在患者旁边的位置，在通过触诊定位主动脉后，将其压缩为腰椎的重量，其躯干的重量将其手臂与水平（C）角度90°角，肘部完全伸展。应使用阶梯式凳子来达到这一位置并保持必要时间（长达60分钟，而没有明显的代谢影响），以便外科医生可以采用其他确定的出血控制干预措施（继发性止血）。


Video 1. Paramedian access to the pelvis.

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Video 2. Bladder mobilization during complex cesarean section.

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Video 3. Broad ligament hematoma, clinical presentation, and treatment guided by anatomy.

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Video 4. Selection of vascular control strategy according to the affected uterine segment (S1 or S2).

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Video 5. Colpouterine pedicles during cesarean section.

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