腹腔镜后骶管固定术相关性膀胱过度活动症的新治疗方法：阴道自然开口腔内内镜手术（vN

LSC后，一名73岁的妇女出现了严重的OAB综合征和骨盆疼痛。她的病史包括七年前的子宫脱垂子宫切除术，三年后的膀胱静脉曲张发展。随后，她接受了LSC，然后经历了持续的OAB症状和阴道疼痛。该患者报告持续的骨盆疼痛，术前视觉模拟量表（VAS）得分为7/10，表明严重不适。在LSC之后，她患上了慢性泌尿生殖器不适并接受了各种治疗，包括OAB药物。但是，这些干预措施在管理她的症状方面无效。值得注意的是，由于血栓形成史，该患者禁忌症状的激素替代疗法有时用于解决绝经后妇女的泌尿生殖症状。这种限制进一步使她的治疗选择变得复杂。尽管用OAB药物进行治疗，但她的症状仍然受到控制不佳，严重影响了她的生活质量。患者过度活跃的膀胱症状评分（OABSS）始终保持高，表明其病情的严重程度和持久性。经过彻底讨论和考虑到有限的选择，患者了解到，切除网状的症状将是她正在进行的症状最有效的治疗方法。鉴于患者的复杂性以及对最小入侵方法的需求，请通过VNOTES转介患者去除网格。选择该技术是因为其潜力可以提高可见性并获得网格的途径，同时最大程度地减少了手术创伤和进一步并发症的风险。

图1。阴道天然孔口外镜外科手术（VNOTES）。

UB：膀胱； SY：耻骨； R：直肠

A：插图的网状拆除； B：使用有机硅型号的Gelpoint™访问平台

1：超声凝结切割装置Sonicbeat； 2：Hicura型抓紧钳； 3：奥林巴斯的内窥镜； 4：Gelpoint™访问平台

这些图像使用微创VNOTES技术展示了网格去除过程。如图2所示，解剖结构清楚地描绘了LSC期间插入网格的位置。在手术期间，将网格放在囊阴道空间中，并使用可吸收缝合线将其固定在膀胱上，并附着在ac骨上。然而，在通过VNOTES去除网格期间，网格在囊阴道空间中重叠，以及先前的子宫切除术（阴道残端）部位的重叠网格表现出颗粒组织不足的形成。

图2。计划的网格放置位置与实际网格位置。

A：按计划插入的聚丙烯网格的插图； B：聚丙烯网的插图，其中骨固定脱落并在意想不到的区域形成粘附

1：固定区域； 2：阴道残端固定区； 3：骨固定区域（移位）； 4：聚丙烯网格重叠并形成团块的区域

UB：膀胱； SY：耻骨

图3显示了VNOTES程序的发现，突出了网格去除过程中遇到的挑战。网眼周围的区域显然很脆弱，容易出现明显的出血，网状网格在膀胱上施加了直接的压力。在手术过程中未观察到大脓肿。但是，网格周围的区域的特征是粘附较强，需要仔细而细致的解剖以避免损害周围神经。在解剖过程中，遇到了大量的出血，因此有必要用盐水溶液重复灌溉以保持可见性和清晰的手术场。在图3a中，在连接膀胱和阴道残端的区域观察到弹性，坚硬的肉芽组织，如黄色虚线所示。图3B显示了在图3a的中心进行切口后解剖的肉芽组织不良组织。图3C显示了图3B中切除的样品。图3D提供了图3C所示的标本的宏观视图，图3E显示了移除的网格的其他部分。

图3。从VNOTES网格去除的观测和标本。

A：肉芽组织不良的组织表现出弹性和硬度，在膀胱和阴道残端（以黄色突出显示）之间鉴定出来。

B：进行中央切口后（a）中显示的区域切除的组织。

C：在进行进一步检查之前，切除的组织样品对应于（b）。

D：（C）中所示的切除组织的详细的宏观视图，突出显示其质地和结构。

E：在过程中提取的其他网格片段，展示了切除网格的程度。

VNOTES：阴道天然孔口外镜外科手术

图4说明了切除的样品以及网格图像的病理检查。图4a显示了用苏木精和曙红（H＆E）染色的组织切片，使用Olympus系统显微镜BX43在40X的光学放大倍率上捕获，其物镜LENS LPLN10X（Olympus Corporation）。在染色过程中，网格的聚丙烯材料溶解，留下了许多液泡（VA），这些液泡（VA）与最初位于网状纤维的空间相对应。此外，该图像揭示了由于网格（MIC），脓肿（由蓝色箭头指示）和出血（由红色箭头指示）而导致组织被压碎的区域。提供了100μm的比例尺供参考，图4B显示了与图4A相同的放大倍率，以与图4A相同的放大倍率，显示了在立体显微镜SZ61集合下观察到的移除网格。网状纤维似乎部分磨损，炎症组织粘附在这些受损区域（用黑色箭头指示）。尤其值得注意的是，虽然直径约为200μm，但如图4b所示，图4a中的网格留下的液泡在大小上有所不同，表明对网格材料的组织响应范围。

图4。切除的组织和网状碎片的组织病理学分析。

A：组织学部分显示了与网格相关的液泡和组织损伤（H＆E染色，40倍放大，使用Olympus System显微镜BX43（Olympus Corporation，Tokyo，Japan）捕获）。

B：在立体声显微镜下移除的网格的特写视图，突出了使用Olympus SZ61立体显微镜（Olympus Corporation）观察到的磨损纤维（与（a）相同的放大纤维）。

VA：由聚丙烯网状纤维形成的液泡；麦克风：网状引起的挫伤；蓝色箭头：异物巨细胞的聚集体；红色箭头：出血

图5显示了对患者进行的Fotona激光治疗。 OAB症状的持续性需要解决此过程，即使在VNOTES手术后三个月，这种症状也持续了。使用Fotona激光治疗的决定是针对这些持续的尿液问题做出的，表明初始手术尚未完全解决患者的膀胱功能障碍。 Fotona激光治疗包括多种程序，包括尿道ERBIUM激光（UEL）和阴道Erbium激光（VEL）处理。对于UEL，使用导管从膀胱中除去残留尿液后，采用了专门为尿道设计的R09-2 GU激光探针。该手机连接到Erbium Yag激光器（SP Dynamis Fotona D.O.O，卢布尔雅那，斯洛文尼亚）。将激光设置配置为R09-2 GU，平滑模式，1.4 Hz，1.5 j/cm²，以及从尿道肉类到近端末端的四个堆栈以2.5 mm的增量（图5A）。此过程重复四次。对于VEL，使用相同的激光进行激光照射，从VEL开始，然后继续使用UEL。所使用的设备包括针对激光探针和手机制成的专用玻璃阴道窥镜（分别为PS03和R11）。每个手机都连接到SP Dynamis激光器。在VEL步骤中，将玻璃镜插入阴道中，并使用7 mm的斑点尺寸，6 j/cm²的脉冲和2.0 Hz的脉冲量使用PS03激光探针扫描前阴道壁（图5B）。以5 mm的间隔照射该区域，并重复此过程3次。此后，使用R11激光探针在阴道管的整个360度圆周上以5 mm的间隔进行激光处理。该过程涉及7毫米的斑点尺寸，脉冲通量为3.00 j/cm²，频率为2.0 Hz（图5C）。这个过程重复了两次。手术后，建议患者在治疗区域保持适当的卫生。

图5。Fotona激光治疗。

A：UEL步骤（带有R09-2GU的整个尿道激光照射）

B：VEL步骤（PS03对前阴道壁的激光照射）

C：VEL步骤（R11的全阴道激光照射）

1：r09-2gu内部适配器

2：PS03 90°角金色镜钛适配器

3：R11 360°圆形金色镜钛适配器

UB：膀胱； V：阴道； R：直肠； UEL：尿道Erbium Laser； VEL：阴道Erbium激光器

接下来，将解释该患者的各种测试的进展，比较在三个阶段的结果：预看前，vnotes后（VNOTES后三个月）和fotona激光器治疗（Fotona Laser三个月后）。

MRI

图6a显示MRI表明LSC期间插入的聚丙烯网格的定位。此外，水平截面中的MRI表明，尿道的垂直直径在22 mm处正常，尽管由于弯曲曲率，前后直径尚不清楚。从耻骨联合到尾骨的距离为83毫米，到前直肠壁的距离为32 mm，均在正常限制内。然而，在周围区域观察到血管扩张，骨盆入口直径略微升高至123毫米。这些MRI发现，以及在扩散加权成像上的轻度膀胱壁增厚和高信号强度，提出了可能的膀胱静脉曲张。此外，在右侧发现了左侧ANI肌肉的不连续性，但没有腹水，并且脊柱管直径保持不变。图6b显示了通过VNOTES去除网格三个月后的MRI。周围的脂肪层的膀胱静脉曲张和脱垂有所改善，并且尿道或左旋肌肉肌肉中没有异常。没有腹水。

图6。显示网格定位和去除的预注册MRI成像。

A：在VNOTES过程之前

B：通过VNOTES拆除网格后

1.5T MRI T2加权矢状切面，重复时间（TR）4500 ms，翻转角度140度，回声时间（TE）100 ms，切片厚度3 mm，间隔3.5 mm，视场（FOV）32 x 36 cm，矩阵320 x 320（Signa Creator，GE Healthcare，美国芝加哥）。

箭头：聚丙烯网的定位，特别是在阴道残端块。

UB：膀胱；Sy：耻骨联合；SC：椎管；C： 小肠；R： 直肠；V： 阴道；vNOTES：阴道自然口腔内内镜手术