采用“双极法”的机器人辅助部分膀胱切除术

一名55岁女性因生殖器出血就诊于邻近医院。磁共振成像检查怀疑子宫内膜癌（根据国际妇产科联合会（IFG）分期，IA期）（图1a、1b）。患者被转诊至院妇科进行进一步检查。经子宫内膜活检诊断为1级子宫内膜腺癌。再次进行磁共振成像检查时，偶然在膀胱穹窿处观察到一个2 cm的囊性病变（图1c、1d）。膀胱镜检查发现该病变隆起，但黏膜表面正常（图2）。基于这些发现，怀疑为脐尿管囊肿。使用 da Vinci Xi（Intuitive Surgical Inc.，美国加利福尼亚州桑尼维尔）机器人系统计划同时实施机器人辅助全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术和部分膀胱切除术。

图 1. 子宫内膜癌和膀胱囊性病变的磁共振成像。

a 和 b：钆增强磁共振成像显示子宫内膜癌为 ⅠA 期，符合国际妇产科联盟 (FIGO) 分期分类 (*)（a：轴向切面；b：冠状切面）。c 和 d：磁共振成像（T2 加权）显示膀胱穹窿处有一 2 cm 囊性病变（箭头所示）（c：轴向切面；d：冠状切面）。

图 2. 膀胱镜检查结果。

膀胱镜检查显示膀胱穹窿处有一突出的病变覆盖正常黏膜（箭头所示）。

在全身麻醉下，患者取20°头低脚高体位，并在脐部插入一个摄像孔。建立气腹后，在脐部水平插入三个套管针（图3）。两个孔之间的距离为8 cm。使用直径12 mm的摄像孔、Maryland双极钳、Force双极钳、Cadiere钳和Mega缝合切割针头驱动装置。首先，使用配备Maryland双极钳和Force双极钳的DBM，按常规方法进行全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术（图4a、4b）。将马里兰双极钳以 60 瓦的“MACRO 模式”连接到 Valleylab FT 10 能量平台 (Medtronic)。移除切除的标本后，在不更换器械的情况下进行了机器人辅助部分膀胱切除术。插入膀胱镜，用 200 cc 的空气使膀胱膨胀。确定膀胱壁的切除边界，然后使用 DBM 进行切除。使用马里兰双极钳切除腹膜 (图 4c)、脂肪和膀胱壁 (图 4d)，无出血，可使用钳尖进行精细而精确的切除。如果切除部位未施加足够的张力或烧焦的组织粘附在钳尖上，则无法实现精确切除。用 3-0 螺旋聚对二恶烷酮倒钩缝合线 (STRATAFIXR；Ethicon，新泽西州萨默维尔) 缝合膀胱缺损。术后过程顺利。术后第五天进行膀胱造影，确认无尿漏。随后拔除导尿管。确认患者排尿正常后，于术后第六天出院。部分切除的膀胱和子宫的组织病理学诊断分别为脐尿管残留（图5）和子宫内膜样癌（3级，pT1a），并观察到轻微淋巴管侵犯。

图3. 套管针位置。

所有套管针均插入脐水平，端口间距8 cm。

图4. 术中发现。

采用“双极法”切除 a) 盆腔腹膜、b) 阴道壁、c) 膀胱覆盖腹膜和 d) 膀胱壁。

图 5. 切除标本的显微镜下观察。

a：苏木精-伊红染色，(*：脐尿管残留，**：膀胱肌肉)。右下角比例尺表示 200 μm。b 和 c：脐尿管残留由 b) 尿路上皮样细胞和 c) 产生黏液的柱状上皮组成。右下角比例尺表示 20 μm。