在接受根治性前列腺切除术和挽救性外照射放射治疗的患者中，使用实时经直肠超声引导进

一名 60 岁的日本男性因前列腺癌接受 RRP 治疗。RRP 治疗两年后，他因前列腺癌生化复发接受了雄激素剥夺治疗加挽救性 EBRT 治疗。尽管挽救性 EBRT 成功治疗了前列腺手术床局部复发，但在 RRP 治疗 13 年后，他主诉出现无症状肉眼血尿和尿细胞学阳性。他接受了 TURBT，病理学检查结果为 CIS。尽管最初进行了膀胱内 BCG 治疗，但 CIS 在首次 TURBT 治疗后 4 年复发。再次注射 BCG 及随后的 3 次 BCG 维持治疗均无效，尿细胞学仍然阳性。他在 78 岁时被转诊至我院，接受 BCG 难治性膀胱癌的根治术。

他有左腹股沟疝手术史。他的初始实验室值如下：BUN，29.1 mg/dL；血清肌酐1.37 mg/dL；eGFR 39.37 mL/min/1.73 m²；血红蛋白13.0 g/dL；PSA低于0.008 ng/mL。尿检结果如下：红细胞20-29个/hpf；白细胞5-9个/hpf。接受两个疗程的吉西他滨联合卡铂（AUC 4）治疗后，CT和MRI检查未发现转移。患者希望接受RARC根治术。

手术方法：在全身麻醉下，患者取低位截石位，头低位倾斜25度（图1a）。他接受了 RARC，使用 da Vinci Xi System®（直觉外科，美国）和指尖型 TRUS 探头（EUP-F334®，富士胶片医疗集团，日本）引导直肠膀胱间隙（图 1a、b）。助手可以在清洁或不清洁区域下手动旋转指尖 TRUS 探头来描绘盆底和机器人钳。端口位置如图 1c 所示。膀胱旁腔粘连轻微，使作者能够比预期更容易地解剖腔。肛管肌和膀胱之间的粘连为中度（图 2a）。然而，由于直肠膀胱间隙粘连严重，很难看到解剖线，尤其是在膀胱尿道吻合口周围（图 2b）。作者使用实时 TRUS 引导和非热解剖疤痕组织。作者还向膀胱注入了生理盐水，以便更容易观察膀胱和直肠的边界（图 2c、d）。由于膀胱尿道吻合口周围粘连严重，无法进行钝性分离，作者通过无热冷切口分离直肠膀胱间隙（图 2e、f）。手术顺利完成，未发生任何并发症，包括直肠损伤。手术视频作为补充文件提供。

图 1.

(a) 患者体位。患者取低位截石位，头低位 25 度。经直肠插入指尖型探头。(b) 指尖型 TRUS 探头图片。(c) 端口位置示意图。使用 Open Hasson 技术，通过 3 厘米横切口将达芬奇摄像端口（“臂 2”）置于耻骨上缘正中线上方 18 厘米处。“臂 1”和“臂 3”的达芬奇端口对称放置在左右两侧，距离摄像端口 7.5 厘米，与摄像端口处于同一水平。附加臂（“Arm 4”）的达芬奇端口置于患者右侧，距离“Arm 3”端口 7.5 cm，右髂前上棘上方 2 cm。患者左侧放置两个助手端口：一个 5 mm 套管针，位于摄像端口和达芬奇“Arm 1”端口中点上方 5 cm 处；另一个 12 mm 套管针（Airseal®，CONMED，美国）置于患者左侧，距离“Arm 1”端口 7.5 cm，左髂前上棘上方 2 cm 处。一个 12 mm 助手套管针置于患者右侧，距离达芬奇“Arm 3”和附加臂中心上方 5 cm 处。红色圆圈代表摄像端口。蓝色圆圈代表达芬奇端口（8 mm）。黄色圆圈代表助手端口。

图 2.

术中图像。上图为内窥镜图像，下图为 TILEPRO® 上显示的 TRUS 图像。通过检查剪刀轻敲后 TILEPRO® 上显示的 TRUS 图像，可以看到直肠壁和膀胱之间的边界。(a) 肛肌与膀胱之间的解剖。(b) 膀胱注生理盐水前直肠膀胱间隙的解剖。(c, d) 膀胱注生理盐水后直肠膀胱间隙的解剖。(e, f) 膀胱尿道吻合口周围的解剖。

手术时间为 498 分钟，机器人控制台时间为 307 分钟。估计失血量为 50 毫升。无围手术期不良事件。术后第17天出院。术后第36天因粘连性小肠梗阻再次入院。保守治疗缓解梗阻。组织病理学检查结果为ypT0、ypN0（0/19）及阴性切缘。术后16个月未见尿路上皮癌复发。