辅助腹腔镜部分膀胱切除术的初步经验，采用双双极方法和3毫米双极器械

一名 62 岁女性（体质指数：40.8 kg/m2）有胆结石和脑瘫病史（脊髓灰质炎疫苗的副作用），为查明高血压病因，患者通过计算机断层扫描确诊为膀胱顶部有一个 2 cm 大小的膀胱肿瘤，并伴有钙化（图 1a）。随后患者被转诊至我院进行进一步检查。膀胱镜检查显示膀胱顶部有一个肿瘤（图 1b）。肿瘤粘膜表面未见异常。尿液细胞学检查未发现恶性细胞，并使用磁共振成像进行定性检查。在膀胱顶部前壁发现了一个 2 cm 大小的多灶性囊肿（图 1c-1d）。未观察到脐尿管残留的证据。鉴于患者明确表示希望接受切除术，医生决定为其实施Senhance辅助腹腔镜膀胱部分切除术。

图1. 膀胱肿瘤的影像学表现。

(a) 计算机断层扫描 (CT) 显示膀胱顶部存在一个2厘米大小的膀胱肿瘤，并伴有钙化。黄色箭头指示存在膀胱肿瘤。(b) 膀胱镜检查显示膀胱顶部存在一个膀胱肿瘤。肿瘤黏膜表面未见异常。(c) 和 (d) T2加权磁共振成像显示膀胱顶部前壁存在一个2厘米大小的多灶性囊性病变（c：轴向切面；d：冠状切面）。

手术技巧

患者在全身麻醉下取截石位，头部低位25度，并在脐部插入一个摄像孔。气腹建立后，将三个套管针对齐插入（图2）。A孔和B孔位于距脐8 cm处，与脐部和髂前上棘的连线对齐。将一个12 mm套管针放置在靠近右侧髂前上棘的位置（C孔），供助手使用。通过摄像孔插入一个10 mm硬性腹腔镜（Karl Storz），观察到脐正中韧带在靠近膀胱处扩张（图3a）。使用常规腹腔镜技术显影 Retzius 间隙，采用血管封闭装置（Enseal，Ethicon, Inc.，美国新泽西州布里奇沃特）和直腹腔镜电极（Endopath，Ethicon, Inc.）。将一台 10 毫米硬质腹腔镜（Karl Storz SE & Co.，德国图特林根）和两台 3 毫米马里兰双极器械分别通过摄像头端口、3 毫米套管针（图 2 中的端口 A）和 5 毫米套管针（图 2 中的端口 B）插入，并连接到 Senhance 系统。将每台 3 毫米马里兰双极器械连接到 VIO 3 高频电刀（Erbe，Dwaraka，印度德里）。设置配置为 5.5 W 的 Autocut 模式进行切口，以及 6 W 的 Soft Coag 模式进行凝固。将膀胱镜插入膀胱，然后用 200 cc 的空气使膀胱膨胀。使用3 mm Maryland双极钳的双极切割模式切除腹膜和膀胱周围脂肪组织。同时通过膀胱镜观察切除部位，并根据需要进行评估，以确定切除的充分性（图3b-3c）。使用3 mm双极器械以双极切割模式切开膀胱壁，从而实现无血手术，确保精确切除。双侧握持3 mm双极器械，根据待切除区域选择使用任意器械进行切口（图3d-3e）。使用5 mm持针器，用3-0螺旋聚对二氧环己酮倒钩缝合线（STRATAFIX；Ethicon，新泽西州萨默维尔）缝合膀胱缺损（图3f）。

图2. 使用Senhance系统进行腹腔镜部分膀胱切除术的套管针位置。

摄像孔位于脐部。将一个 3 毫米套管针插入距脐 8 厘米处，与脐部和左髂前上棘的连线对齐（A）。将一个 5 毫米套管针插入距脐 8 厘米处，与脐部和右髂前上棘的连线对齐（B）。将一个 12 毫米套管针插入助手处，靠近右髂前上棘（C）。

图 3. 术中发现。

(a) 脐正中韧带靠近膀胱的区域呈扩张状，提示存在肿瘤（黑色箭头）。(b 和 c) 将膀胱壁从腹腔中取出后，进行膀胱镜检查以确定切除范围及其充分性。(d 和 e) 使用 3 mm 双极器械在双极切割模式下切开膀胱壁。双侧握持 3 mm 双极器械，根据待切除区域选择使用其中一种器械进行切口。(f) 使用 5 mm 持针器，以 3-0 螺旋聚对二氧环己酮带刺缝合线缝合膀胱缺损。*、○ 和 △ 分别表示脐正中韧带、肿瘤和膀胱缺损。

术中及术后结果

手术顺利完成，无需转为常规腹腔镜膀胱部分切除术。手术时间及出血量估计分别为79分钟和5毫升。术后过程顺利。术后第七天，作者进行了膀胱造影，以确认无尿漏。随后，拔除导尿管。术后第八天，医院确认患者排尿正常后出院。切除的标本为一个多灶性囊肿，大小为25 mm × 20 mm，表面光滑，切面内有白色黏液成分（图4a-4b）。显微镜检查显示囊肿被一层非典型性较差的上皮成分覆盖，内有黏液成分（图4c-4d）。未发现恶性肿瘤，因此诊断为脐尿管囊肿。

图4. 切除标本的宏观和微观表现。

(a) 切除一个表面光滑、最大直径为 25 毫米的肿块，肿块部分附着于正常膀胱壁。(b) 囊肿的切面。囊肿为多灶性，内含白色黏液成分。(c 和 d) 组织学检查显示囊肿表面覆有一层非典型性较差的多层上皮成分，内部含有黏液成分 (*)（苏木精-伊红染色）。