机器人辅助根治性膀胱切除术治疗伴有膀胱阴道瘘的侵袭性膀胱癌：一例病例报告

一名 89 岁女性，因 VVF 而诊断为 pT1 膀胱肿瘤，无法充分切除，来我科治疗 VVF 和侵袭性膀胱癌。她在 83 岁时因右侧输尿管癌接受了右侧根治性肾输尿管切除术，85 岁时在另一家医院因膀胱肿瘤接受了经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT)。组织病理学诊断为高级别 pT1 尿路上皮癌伴原位癌 (CIS)，并给予膀胱内卡介苗 (BCG) 治疗。膀胱癌经常复发，每次确认复发后都进行 TURBT。在第五次 TURBT 期间，经阴道找到并缝合 VVF，瘘管很快复发。五个月后，膀胱癌复发；然而，由于膀胱阴道瘘（VVF）导致生理盐水渗漏，膀胱无法扩张，第六次经膀胱肿瘤电切术（TURBT）未能成功实施。组织病理学诊断为高级别pT1尿路上皮癌，因此患者被转诊至我院，接受VVF和浸润性膀胱癌的治疗。

增强CT扫描（CT）未显示远处转移的证据，排泄期图像显示造影剂通过VVF在膀胱三角区滞留在阴道内（图1）。

图1. 增强CT排泄期图像。

造影剂从膀胱三角区滞留在阴道内（箭头所示），提示存在VVF。

CT，CT扫描； VVF，膀胱阴道瘘

经科室内部讨论，作者计划实施RARC手术，即对膀胱、子宫、卵巢和阴道（包括VVF）进行整块切除，以避免术中尿液经腹腔渗出。考虑到患者首次就诊至手术时间较短，且患者为pT1期膀胱肿瘤且年龄较大，因此未进行新辅助化疗。

手术采用达芬奇Si系统机器人辅助进行。患者取截石位并放置六个输尿管端口后，机器人置于25°头低脚高位[9,10]。在靠近输尿管膀胱连接处处切断左侧输尿管，并确认远端输尿管切缘阴性。将50mm宽的肠铲插入阴道，从道格拉斯窝向肛提肌筋膜解剖直肠阴道间隙，参考机器人辅助骶骨阴道固定术治疗盆腔器官脱垂。分离侧蒂，解剖阴道两侧间隙至肛提肌筋膜。对于阴道侧部解剖，50mm宽的肠铲过大，无法辨别阴道形态及待切除韧带的正确位置，为确保足够的空间，作者将阴道内肠铲换成更粗的（35mm宽），这样既能提供足够的牵引力，又能相对好地保持阴道形态。切开腹膜，进入Retzius间隙。结扎后切开分离的尿道，保留环状分离的阴道壁。使用腹腔镜直线缝合器（60 mm，内镜切开术）分离阴道（图2），分离膀胱、子宫、卵巢和阴道，尿液不会外渗到腹腔（视频1）。

图2. 术中发现。

(a) 将50 mm宽的肠铲插入阴道，从道格拉斯窝（箭头处）分离阴道后壁（箭头）和直肠。(b) 使用内镜切开术在阴道阴道瘘（VVF）远端分离环状分离的阴道（箭头）。

VVF，膀胱阴道瘘

Video 1. Video played at the triple speed of robot-assisted radical cystectomy for a female patient with VVF, avoiding opening the vagina or fistula to the peritoneal cavity.
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VVF, vesicovaginal fistula

考虑到患者年龄较大，并患有cT1期膀胱癌，决定行输尿管皮肤造口术进行尿流改道，未行淋巴结清扫术以尽量减少手术创伤。手术时间和术后恢复时间分别为277分钟和189分钟，术中出血量为200毫升。

肉眼可见膀胱三角区至阴道瘘管，组织病理学诊断为高级别pT2b期膀胱尿路上皮癌，切除的左侧输尿管为原位癌，手术切缘阴性；但未观察到子宫和阴道癌性侵犯（图3）。

图3. 打开膀胱穹窿后的标本肉眼观察结果（a）以及膀胱（b、c）和左侧输尿管（d）的组织病理学结果。

(a) 将探头插入瘘管（箭头），从膀胱三角区到阴道（箭头）。(b, c) 膀胱苏木精-伊红染色显示高级别尿路上皮癌的肿瘤细胞散在分布于肌层内，部分细胞延伸至浆膜层。(d) 在切除的左侧输尿管中观察到原位癌 (CIS)。