肠系膜保留技术：机器人辅助根治性膀胱切除术中尿流改道的新型体内方法

患者在联合麻醉（全身麻醉加脊髓阻滞）下取仰卧位。患者双腿置于马镫上，以维持截石位。手术台倾斜至25°头低脚高体位（Lloyd-Davies体位）。

建立12 mmHg气腹，采用七孔经腹入路。使用两个12 mm套管针，一个用于辅助右侧脐瘢痕水平置入，另一个用于辅助左侧靠近髂前上棘处置入，并配合一个5 mm套管针进行吸引。将三个8 mm机械臂套管针与脐瘢痕对齐（图1），并将握持内窥镜的机械臂（8 mm或12 mm，取决于所用平台）置于脐瘢痕上方4 cm处，以便于放置宫内节育器（ICUD）。对于机器人器械，作者使用了马里兰双极钳、单极剪刀、Prograsper 和两把针头驱动装置。此外，作者还使用了 60 毫米腹腔镜吻合器。

图 1. 图中显示了根治性膀胱切除术中套管针的布置示意图。请注意左侧靠近髂前上棘处的另一个 12 毫米套管针。

膀胱切除和淋巴结清扫术
膀胱切除采用常规手术。在涉及新膀胱构建的病例中，保留了尿道。淋巴结清扫术采用 Herr 等人描述的标准模板进行 (8)。

肠系膜保留技术建立体内回肠导管
首先，用一根20厘米长的丝线在回盲瓣近端20厘米处划出一段15厘米长的回肠，每5厘米打一个标记结，以确保精确测量。用剪刀和马里兰钳在肠系膜上尽可能靠近肠袢壁处开一个小口，以便吻合器通过（图2A）。然后，通过右侧辅助孔（12毫米）插入吻合器，并使其垂直于肠系膜（图2B）。通过此操作，远端回肠弓的整个双排血管以及穿透肠壁的垂直血管（直血管）（9）得以完整保留。作者的技术甚至不需要切开最靠近回肠壁的弓状结构，只需将吻合器置于直小管之间即可（图3）。该技术确保了回肠导管分离段以及用于重建肠道转运的回肠近端和远端的充足血供。

图2. 该图显示了手术步骤。

A) 使用马里兰钳分离小肠袢和肠系膜之间的间隙。B) 吻合器以垂直于肠系膜的角度使用，但不推进至肠系膜。C) 仅在肠系膜腹膜处进行松弛切口，使其保持完整。D) 肠吻合口在肠系膜对侧边界处的位置直观地更容易操作。 E) 左侧插入一根新的 12 mm 套管针，用于肠肠吻合术的第一条缝合线。F) 重建肠道转运后，肠吻合术的最终形态。

图 3. 示意图显示了保留肠系膜血管以便插入吻合器。

分离回肠段后，在肠系膜腹膜上做一个仅 5 cm 的松弛切口，保持包含血运的肠系膜中心完整（图 2C）。由于吻合器与肠系膜呈垂直角度，因此，肠切开术中插入吻合器钳口进行下一次吻合的准确位置应位于吻合线的中点，这有利于在重建肠道转运的下一次侧侧吻合中识别吻合器钳口（图 2D）。使用左侧靠近髂前上棘的12 mm辅助端口对远端回肠进行侧向吻合（肠吻合术）（图2E）。该辅助端口改善了吻合器的角度，并保持了第四机械臂的主动辅助。最终吻合完成后，肠道转运重建完成（图2F）。