在 Thiel 防腐尸体上逐步演示“坐骨神经保存超越 LEER”：一种治疗复发性妇科恶性肿瘤

将一具经Thiel防腐处理的尸体置于截石位，并如图S1所示放置4个套管针。在10 mmHg的气腹压下，使用实际腹腔镜LEER中使用的手术器械进行腹腔镜手术。

通过下腹部的小切口，将一个7 cm的毛毡布制成的模拟复发性肿瘤置于盆腔内。缝合小切口，开始腹腔镜手术。

显露右侧膀胱旁和直肠旁间隙，并采用与腹腔镜根治性子宫切除术相同的手术步骤暴露右侧主韧带。

完全分离右侧主韧带，并将一个模拟复发性肿瘤的病变置于右侧宫旁。用2-0聚对二氧环己酮（PDS）线将复发性肿瘤模拟病变固定于右侧坐骨棘、右侧骶棘韧带、骶骨和直肠右侧、右侧闭孔内肌和右侧宫颈（图1）。

图1. 右侧复发性肿瘤模拟病变。该7厘米长的复发性肿瘤模拟病变由绿色毛毡布制成，用2-0聚对二氧环己酮线固定于右侧坐骨棘、右侧骶棘韧带、骶骨和直肠右侧、右侧闭孔内肌和右侧宫颈。

为了探究LEER后保留坐骨神经方法的技术可行性，作者开发了一个模拟模型，该模型包含一个在右侧骨盆侧壁复发并占据右侧坐骨棘和骶骨的肿瘤。

根据《医学和牙科教育遗体捐献法》，作者获得了基于日本外科学会和日本解剖学会指南的遗体捐献同意书、进行常规尸检的同意书、死者家属的同意书以及将捐献遗体用于临床医学教育和研究的同意书。此外，作者还获得了札幌医科大学机构审查委员会的批准（批准号：5-1-5）。

随后，作者追踪了右侧梨状肌和右侧S2神经，并将其指向骶骨，并确定了右侧S2骶孔。右侧骶骨孔处用红色胶带标记S2神经。这些黄色和红色胶带对于在LEER术中保留坐骨神经至关重要，因为它们是指示解剖标志的关键（图2）。

图2. 用彩色胶带标记的右侧坐骨神经。L4-L5-S1神经复合体和S2神经分别用黄色和红色胶带标记。

随后，沿盆腔筋膜右侧腱弓分离右侧肛提肌，并暂时显露右侧坐骨直肠窝（图S3A）。

此外，显露Retzius间隙，并将膀胱和尿道从盆壁分离。

在左侧，展开膀胱旁间隙和直肠旁间隙，显露主韧带并向下分离至盆底。此外，分离提肛肌，并暂时解剖坐骨直肠窝。在骶孔处用红色胶带标记S2神经。左侧手术步骤与中央肿瘤复发的盆腔廓清术相似（图S3B）。

显露并分离右侧臀大肌（图S5B和C），并识别肌肉复合体，包括右侧梨状肌、臀大肌和闭孔内肌，这些肌肉复合体已到达右侧大转子。外科医生将食指从右侧坐骨直肠窝移至右侧小坐骨孔，并用指钩识别右侧骶结节韧带（图S5D）。分离右侧骶结节韧带，暴露右侧骶棘韧带和坐骨棘。将腹腔镜下标记L4-L5-S1复合体的黄色胶带拉入术野，以黄色胶带为界，分离右侧坐骨神经并将其从右侧坐骨棘上分离（图3）。随后，使用骨凿分离右侧坐骨棘，同时保留坐骨神经（图4）。

图3. 右侧坐骨棘周围解剖结构（后视图）。以黄色胶带为界，分离右侧坐骨神经并将其从右侧坐骨棘上分离（出于伦理考虑，本图包含马赛克）。


图 4. 分离后的右侧坐骨棘。使用骨凿分离右侧坐骨棘，同时保留坐骨神经。（出于伦理考虑，此图包含马赛克）。

左侧，以与右侧相同的方式分离臀大肌、骶结节韧带和骶棘韧带，并在骶骨附近分离。

在此术野中，将腹腔镜标记骶孔附近 S2 神经的红色胶带拉出，并以红色胶带为标志，从背侧确认 S2 骶孔的位置（图 5A）。使用骨凿分离 S3 下方的骶骨，同时保留 S2 神经（图 5B）。

图 5. 分离后的骶骨。（A）以红色胶带为标志，从背部确认 S2 骶孔的位置。（B）使用骨凿分离 S3 下方的骶骨，同时保留 S2 神经。（出于伦理考虑，此图中包含马赛克）。

通过从背部分离坐骨棘和骶骨，采用非接触式技术，无需操作即可将肿瘤从盆壁分离（图 5B）。然后缝合会阴和背部皮肤切口，并将尸体复位至原始位置。

此时，肿瘤几乎完全从盆壁分离。切除肿瘤周围剩余的结缔组织，并在右侧完成全盆腔廓清术以及超 LEER 手术（图 6）。术中肿瘤未受干扰，固定肿瘤于盆腔侧壁的PDS线得以保留，提示复发性肿瘤可在不引起癌细胞溢出的情况下切除。

图6. 最终手术视图。右侧患者完成了全盆腔廓清术和超侧方扩展盆腔内切除术。

本研究证实，采用非接触式技术，坐骨神经得以安全保留，肿瘤得以完全清除。

在此次尸体培训后，作者成功为一例复发性卵巢癌患者实施了首例腹腔镜辅助超侧方扩展坐骨神经切除术。如图S6所示，位于骶骨的单发复发性肿瘤侵犯了右侧S3骶孔，并靠近右侧S2神经。由于肿瘤位置特殊，本例患者无需行右侧坐骨棘截肢术；然而，为了清除肿瘤，还需要进行其他外科手术，例如在尸体训练中模拟的LEER（腹腔镜期）、腹会阴直肠切除术（会阴期）和低位骶骨切除术（背部期）（图S7）。

手术时间和术中出血量分别为656分钟和1700毫升，术中和术后均未出现并发症。手术完全切除，无肿瘤暴露（图S8）。