ICG在妇科良性肿瘤手术中的创新应用：提高安全性和精准度

病例报告
2.1. 病例1：ICG在子宫增大多肌瘤病例中输尿管识别的应用
一名54岁女性，既往病史包括多尿、急迫性尿失禁和压力性尿失禁、异常子宫出血和盆腔压迫。既往病史包括结肠镜检查发现的管状腺瘤、既往左侧卵巢囊肿以及开放性阑尾切除术。盆腔超声成像显示子宫后部有一个大的带蒂平滑肌瘤。磁共振成像证实了一个150 × 130 × 150 毫米的平滑肌瘤，其中央有囊性改变，导致子宫向左后移位，双侧输尿管轻度扩张（图1）。

图1.

盆腔MRI。 （a、b）大型平滑肌瘤，起源于子宫体和宫颈前方，大小为150 × 130 × 150 毫米，中央可见囊性坏死改变，子宫向左后方移位。同时可见多个较小的肌瘤，最大可达25 × 20 毫米，双侧输尿管轻度扩张。

患者计划接受腹腔镜子宫全切除术和双侧输尿管切除术，期间开始服用唑来膦酸。由于子宫增大，预计难以进入和观察重要结构。因此，患者同意使用膀胱镜检查和输尿管插管术进行输尿管显像。

手术期间，使用膀胱镜和输尿管导管将 5 ml 稀释的 ICG 双侧注入输尿管（图 2(a) 和 2(b)）。如预期的那样，最初的腹腔镜视图被充满整个盆腔的巨大子宫遮挡，使关键解剖结构的可视化变得复杂（图 2(c) 和 2(d)）。值得注意的是，大型前壁肌瘤已经阻塞了盆腔空间，特别是右侧直肠旁空间和右侧膀胱旁空间，表现为假阔韧带肌瘤。尽管如此，使用 ICG 照亮输尿管可以安全有效地解剖它们（图 2(e) 和 2(f)）。通过 ICG 持续视觉确认输尿管的位置大大减轻了外科医生的认知负担。这有助于提高整个手术的精准度和安全性，最终在缩短的手术时间内完成了子宫切除术和双侧输卵管切除术，且没有术中并发症。

图 2.

病例 1 的术中图像。(a, b) 使用膀胱镜和输尿管插管将 ICG 注入双侧输尿管。(c, d) 初始腹腔镜视野因巨大的多肌瘤子宫充盈盆腔而受阻。(e, f) 输尿管中的 ICG 在腹腔镜视野中照亮了输尿管的路径。

患者术后无并发症，并于手术后第二天出院。经过 8 个月的随访，患者报告泌尿系统症状完全改善，未出现其他并发症。

2.2.病例2：ICG在晚期子宫内膜异位症患者直肠-阴道平面勾画中的应用
一名39岁的女性，因左下腹间歇性钝痛一年，确诊为左卵巢子宫内膜异位症，于利物浦医院就诊。患者既往月经不调、量大、痛经，并伴有排便困难和深度性交痛。自4个月前开始接受Levlen治疗以来，虽然月经量已恢复规律且量少，但其余症状均未见改善。患者既往病史及手术史包括慢性乙型肝炎（使用恩替卡韦治疗）、两次下段剖宫产和一次开放性阑尾切除术。此外，患者还有慢性乙型肝炎、卵巢癌和肝癌家族史。腹部和双侧盆腔检查发现左下腹可触及一个硬性肿块，并伴有轻度压痛。

盆腔超声扫描显示左侧卵巢囊肿逐渐增大，与子宫内膜异位症相符，并伴有多发宫内肌瘤。深部浸润性子宫内膜异位症扫描证实左侧卵巢增大，大小为90 × 94 × 69 毫米（图3(a)），卵巢子宫内膜异位症延伸至道格拉斯袋，大小为88 × 68 × 56 毫米（图3(b)）。此外，扫描结果显示肠道受累，一条游离肠管与子宫内膜异位症栓系（图3(c)），同时伴有广泛的子宫腺肌病。因此，患者疑似为伴肠道受累的晚期4期子宫内膜异位症，并接受了药物和手术治疗方案的咨询。患者同意接受左侧卵巢囊肿切除术和肠粘连松解术，并在手术前开始服用唑来膦酸（Zoladex）。

图 3.

深部浸润性子宫内膜异位症扫描。(a) 左卵巢增大，尺寸为 90 × 94 × 69 毫米，(b) 卵巢子宫内膜异位囊肿，尺寸为 88 × 68 × 56 毫米，位于道格拉斯窝内。扫描还显示肠道受累，(c) 一条游离肠管与子宫内膜异位囊肿相连，距离肛缘 160 毫米，尺寸为 10 × 3 × 7 毫米。

然而，在等待手术期间，患者因 7/10 的左下腹严重腹痛到急诊就诊，并伴有泌尿系统症状，包括排尿困难和排尿困难。超声扫描显示子宫内膜异位囊肿进一步增大至 103 × 93 × 65 毫米，并伴有占位效应和子宫右偏。此次入院时，患者请求进行全子宫切除术和双侧卵巢切除术，因为她已完成家庭，并担心持续的疼痛和卵巢癌风险。医生就手术方案向患者进行了详尽的咨询，尤其考虑到子宫腺肌病导致的持续痛经以及在她这个年龄段进行双侧卵巢切除术的相关风险。患者最终同意接受腹腔镜子宫全子宫切除术、双侧输卵管切除术、左侧卵巢切除术以及直肠刮除子宫内膜异位症肠段。由于患者子宫内膜异位症晚期及多发性子宫肌瘤，预计手术操作将较为困难。因此，医生建议使用ICG进行输尿管识别，并采用一种新型的阴道喷雾技术，并与患者进行了广泛的讨论，患者最终同意了。

手术期间，医生使用膀胱镜检查和输尿管插管，向双侧输尿管注入5 mL ICG。采用阴道喷雾新技术将 10 mL ICG 注入阴道，以便勾画直肠-阴道平面。据作者撰写本文时所知，这是首次进行或展示通过阴道注入 ICG 来勾画直肠阴道边界。在腹腔镜视野下，输尿管和阴道被 ICG 照亮，从而在整个手术过程中保持可视化（图 4）。这减轻了外科医生的认知负担并提高了术中决策能力，从而成功有效地进行了输尿管松解术、左侧卵巢切除术、子宫切除术和双侧输卵管切除术，且不会损伤周围结构。尤其是阴道内 ICG 的荧光有助于分离直肠子宫内膜沉积物（图 4(c) 和 4(d)），从而实现了高精度手术并最大程度地保存健康组织。使用气漏试验检查直肠完整性，未发现异常；双侧输尿管目视检查发现蠕动管正常，无损伤。所有标本均送检进行组织学检查。

图 4

病例 2 的术中图像。(a, b) 腹腔镜视野下，输尿管内的 ICG 照亮了输尿管的路径。(c, d) 阴道注射 ICG 后，阴道发出明亮的荧光（白色箭头），有助于在手术过程中将其与直肠（黄色箭头）区分开来。

患者术后恢复顺利，仅报告手术部位轻微疼痛，使用 5 mg Endone PRN 控制疼痛。由于患者能够独立活动，并渴望回家，因此当天晚些时候出院。随访结果显示患者无并发症，腹痛、排便困难和性交困难均已缓解，无需再次入院。标本的组织学报告证实了局灶性子宫浆膜子宫内膜异位症、左侧卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠子宫内膜异位症。