欧洲妇科内镜学会 (ESGE) 关于子宫肌瘤切除手术技术的良好实践建议：第一部分 腹部（

用于切除子宫肌瘤的子宫切口需根据肌瘤的位置和外科医生的缝合偏好进行定制。一般而言，切口设计应避免延伸至输卵管、卵巢韧带和子宫主动脉。切口可使用超声器械、单极针、钩或剪刀或激光进行。切口应深入肌瘤，以确定肌瘤与子宫肌层之间的平面（图 1A 和 1B）。切口过浅容易导致解剖至上覆子宫肌层，从而增加摘除难度。一旦确定正确的平面，即可将切口延长至所需长度。肌瘤摘除术采用牵引和反牵引相结合的方法，并将肌瘤从假包膜中分离。对于机械牵引/反牵引，可使用抓取/固定能力强的5毫米或10毫米器械，例如肌瘤螺钉、肌瘤钳、齿形抓钳或爪钳。对于机器人辅助肌瘤切除术，可使用专门设计的肌瘤钳。

图1.

腹腔镜切除大型后壁肌瘤的手术步骤。

图1A. 一个9厘米的肌瘤向后壁外突，MRI显示为肌瘤内突。

图1B.

在肌瘤上方切开以到达肌瘤，然后将其延伸至所需长度。

当接近肌瘤底部时，应小心操作，避免将器械推入宫腔或撕脱粘连的子宫内膜，但当肌瘤明显突出于宫腔时，有时可能需要打开宫腔。较小的肌瘤应置于预装的子宫内膜袋中、Douglas 袋内或缝合在细绳上，以免丢失在小肠袢或大网膜下。较大的肌瘤可置于盆腔边缘上方的髂窝内，因为后期更容易定位 (Moawad 等，2019)（图 1C 和 1D）。

图 1C

切除的肌瘤。

图 1D

肌瘤切除术后子宫肌层缺损。

在子宫肌瘤摘除术中及术后，应避免使用透热疗法过度止血，因为这可能会增加未来妊娠子宫破裂的风险 (Parker et al., 2010)。对于明显出血的血管，可以进行靶向透热疗法止血，但主要的止血方法仍然是缝合修复子宫肌层（详见后文）。

子宫内膜腔的识别
经腹肌瘤切除术可能导致宫腔粘连，从而影响生育结果，并增加胎盘异常及相关并发症的潜在风险 (Bhandari et al., 2016)。在肌瘤切除术中打开宫腔时，发生宫腔粘连的风险显著升高 (Şükür and Saridogan, 2021)。仔细分离肌瘤以降低打开宫腔的可能性并避免不必要的凝固，与保留子宫内膜功能密切相关。在肌瘤切除术中，宫腔内注射蓝色染料有助于早期识别子宫内膜 (Bhandari et al., 2016)。这在肌瘤摘除术和切口缝合过程中都非常有用。将蓝色染料注入子宫的另一个好处是，如果需要，可以在手术过程中检测输卵管的通畅程度。最近，已有文献报道使用吲哚菁绿 (ICG) 进行此操作 (Ferreira 等人，2019)。

子宫肌层缺损的修复和缝合线的选择
缝合材料和针头的类型和大小因团队而异。开放式和腹腔镜/机器人子宫肌瘤切除术常用的材料包括编织缝合线，例如聚乳酸 910 或聚乙醇酸交酯 (Vicryl™、Velosorb™)；单丝缝合线，例如聚丙烯、聚二氧杂环己酮、聚卡普隆或聚乙醇酸酯 (Prolene™、PDS™、Monocryl™ 或 Maxon™)；或带倒钩缝合线 (Alessandri 等人，2010；Stabile 等人，2021)。缝合长度应根据具体技术进行个体化调整。较短的缝合线更容易操作，并减少因过度缝合而缠绕的情况 (Fernandes et al., 2021)。

目的是尽可能多层缝合子宫肌瘤切除后造成的子宫缺损，且尽可能避免留下“死腔”，同时避免进入宫腔 (Fernandes et al., 2021) (图 1E、1F 和 1G)。尽量减少缝合线暴露在浆膜表面可减少粘连形成，已有文献报道使用“棒球缝合”等技术来促进粘连形成 (Fernandes et al., 2021)。然而，目前尚无一种能够闭合各层并减少死腔的技术和关键原理。

图 1E。

第一层子宫肌层修复完成。

图 1F。

第二层子宫肌层修复完成。

图 1G。

浆膜缝合。

一个值得关注的问题是，传统缝合会增加手术时间，这反过来又意味着潜在的更多失血。倒钩缝合似乎比传统缝合更快，因此可以缩短手术时间，进而减少失血 (Zhang et al., 2016)。使用无结缝合线还可以简化组织对合和缝合技术，对外科医生更有利 (Tulandi and Einarsson, 2014)。

然而，使用倒钩缝合线时应注意，有病例报告称，肠道会粘连到从伤口延伸出的倒钩缝合线上，并导致肠梗阻。通过减少暴露的缝线量、确保缝线“末端”剪短以及用一条单独的打结缝线和粘连屏障覆盖缝线，可以潜在地减少这些并发症 (Alessandri 等人，2010；Stabile 等人，2021)（图 1H）。

图 1H。

第二层子宫肌层修复完成。G. 浆膜缝合。H. 切口和暴露的倒钩缝线，用一层氧化再生纤维素覆盖。（图片由 E. Saridogan 教授提供）