伪装成肠系膜缺血的Quain疝

一位42岁的经产妇，既往有高血压、慢性肾病和甲状腺功能减退症病史，因弥漫性腹痛持续一天并伴有多次胆汁性呕吐而到我院急诊就诊。患者曾因反复发作的绞痛性腹痛入院治疗。患者曾接受过两次下段剖宫产。体格检查发现患者轻度腹胀，伴有弥漫性压痛和肌紧张。患者心动过速，血压正常，室内空气条件下血氧饱和度为98%。动脉血气分析提示代谢性酸中毒伴碱缺乏。

腹部X光片显示小肠袢扩张，并有明显的气液平面。此外，腹部增强CT及血管造影显示左下腹部远端回肠袢弥漫性环状壁增厚，黏膜强化不明显（图1）。然而，肠管缺血的原因尚不清楚。肾下主动脉可见一小块无强化充盈缺损，管腔未见明显损害，可能提示血栓栓塞性疾病。然而，其余腹主动脉、下腔静脉、门静脉、脾静脉、腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉均显影良好，管径正常。此外，腹腔内可见少量积液（图2）。

图1. CT 显示小肠管缺血。

轴向 CT 显示远端回肠管明显弥漫性环状增厚，黏膜强化不理想（蓝色箭头），均位于盆腔区域。红色箭头显示子宫前移和右侧移位。

图 2. CT 显示回肠袢未强化。

冠状面 CT 显示骨盆内回肠袢出现坏疽性病变 (*)，近端小肠袢轻度扩张。此外，腹腔内可见大量中等量液体。

复苏后，患者接受探查性剖腹手术，发现左侧阔韧带缺损处有一 5 x 4 厘米的缺损（图 3A）。发现一条 100 厘米长的坏疽性远端回肠袢从其中突出，最远端突出至回盲部连接处（图 3B）。患者接受坏疽性肠段切除术（包括回盲部连接处），随后行回肠与升结肠侧侧等蠕动手工缝合吻合术。左侧阔韧带缺损用聚对二氧环己酮2-0连续缝合，对侧未见缺损。患者开始抗凝治疗，以普通肝素（18单位/千克/小时）输注，以清除主动脉浮动血栓。由于术后第三天出现直肠出血，暂时停止抗凝治疗。随后开始口服达比加群酯150毫克，每日两次，并于术后第七天出院。患者恢复顺利，六个月随访时病情稳定。

图3. (A) 阔韧带缺损。(B) 坏疽性回肠袢。

A：左侧阔韧带尾部圆韧带处出现 5 x 4 厘米的缺损（* 表示子宫）。B：长 100 厘米的坏疽性远端回肠袢从左侧阔韧带缺损处突出。坏疽的最远端位于回盲部。