胆囊扭转误诊为胃扭转：对于腹部解剖结构复杂的老年患者而言，诊断难度较大

一名88岁女性患者因急性上腹部疼痛就诊于急诊科，该疼痛于前一天晚上食用水果蛋糕后开始。患者自诉夜间出现6-8次非血性胆汁性呕吐。患者既往病史包括高血压、胃食管反流病、食管裂孔疝、高脂血症、焦虑、皮肤癌、憩室炎以及既往胃肠道出血。患者否认饮酒、吸烟或其他药物使用史。

患者否认发热、寒战、呼吸急促、胸痛、便秘、腹泻和排尿困难等症状。患者生命体征包括：体温98.2°F（37.7°C），心率59次/分，呼吸频率14次/分，血压131/58 mmHg，室内空气条件下SpO2为96%。体格检查显示患者心动过速，心律齐，脉搏正常。肺功能正常，呼吸音正常。黏膜干燥。腹部检查：腹部平坦柔软，肠鸣音正常，上腹部压痛中等。

全血细胞计数稳定：白细胞计数 8.0k/mcL，红细胞计数 4.04×10^4/mcL，血红蛋白 11.6 g/dL，血小板计数 244k/mcL。基础代谢检查 (BMP) 显示：钠 (134 mmol/L)、钾 (4.1 mmol/L)、氯 (97 mmol/L)、阴离子间隙 9 mmol/L、二氧化碳 (28 mmol/L)、血尿素氮 (BUN) (20 mg/dL) 和肌酐 0.97 mg/dL 均在正常范围内。肝功能检查结果正常：总胆红素0.4 mg/dL，碱性磷酸酶 (ALP) 114 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 17 U/L，丙氨酸转氨酶 (ALT) 10 U/L，总蛋白6.5 g/dL，白蛋白3.7 g/dL。脂肪酶39 U/L。静脉乳酸0.6 mmol/L，正常。

胸部、腹部和盆腔增强CT扫描 (CT) 显示一个巨大食管裂孔疝，横径至少18 cm，包含整个胃、近端十二指肠和一段横结肠（图1、图2）。胃在疝内呈内翻状，大弯位于上方。巨大的食管裂孔疝加上胃内翻的出现，使医生推断这是患者上腹部疼痛的主要原因，并可能表现为器官轴扭转。腹部CT扫描显示胆囊扩张，但未发现胆结石、胆囊壁增厚或胆囊周围积液（图3、4）。

图1. 胸部前后位增强CT扫描显示巨大的食管裂孔疝。

CT图像显示一个巨大的食管裂孔疝，红色方框内轮廓清晰，横径至少为18厘米。疝内容物在胸腔内可见，包括整个胃、近端十二指肠和一段横结肠。这种广泛的疝气显著改变了胸部和上腹部的正常解剖关系，导致这位老年患者的临床表现复杂。

图 2. 胸部矢状位增强 CT 扫描，显示巨大食管裂孔疝。

CT 图像显示胸部矢状位，红色方框突出显示巨大食管裂孔疝。疝气位于心脏后方、胸主动脉/降主动脉前方。这一显著的疝气表明正常胸廓解剖结构发生显著改变，有助于深入了解这名患有胆囊扭转的老年患者的复杂表现和诊断挑战。

图 3. 腹部和骨盆矢状位增强 CT 扫描，显示胆囊肿大和可能的肠系膜扭转。

CT 图像显示腹部和骨盆矢状位。红色圆圈突出显示肿大的胆囊，其体积比正常胆囊更大。红色箭头指向一个可能存在肠系膜扭转的区域，尽管它没有表现出通常与肠扭转相关的典型“旋转”征。这一细微的发现，加上胆囊肿大，说明了术前诊断胆囊扭转的难度，尤其是在腹部解剖结构复杂的情况下。

图 4. 腹部和盆腔轴向 CT 扫描，造影显示胆囊肿大。

CT 图像显示了腹部和盆腔的轴向视图。红色圆圈突出显示了肿大的胆囊，其大小明显大于正常胆囊。这一发现，结合患者的临床表现和其他影像学检查结果，说明了胆囊扭转可能伴有的细微放射学征象，强调了将这种罕见疾病与其他急腹症相鉴别的诊断难度。

基于这些发现，初步诊断为4型食管旁疝，伴有胃扭转，仅凭CT检查结果怀疑为坏疽性胆囊炎。由于患者一直呕吐，因此从未符合Borchardt三联征的标准，因此仅凭影像学检查结果确诊为胃扭转。患者入院接受诊断性腹腔镜检查。

手术过程中，与术前诊断相反，患者偶然发现胆囊自行扭转，导致坏疽性胆囊炎（图5）。此外，患者在胸腔内发现了胃，但并未像最初认为的那样发生扭转。这再次证明，胆囊扭转的影像学表现经常被其他诊断（例如胃内翻）所忽视。对胃进行的唯一操作是将其重新置入腹腔。由于患者症状急性，且长期患有食管裂孔疝，因此未进行胃底折叠术。胃底折叠术通常被视为择期手术，患者必须在无症状且病情非急性时提出申请。

图 5. 术中腹腔镜图像显示胆囊扭转。

这四张腹腔镜图像拼贴展示了诊断性腹腔镜检查的关键发现。红色箭头表示坏疽性胆囊，由于血液供应受损而呈现暗色。黄色圆圈突出显示扭转的肠系膜，说明导致胆囊血液循环受损的肠扭转。蓝色箭头指向肝脏，提供解剖学定位，并强调胆囊相对于其正常位置的异常位置。这些图像共同展示了术中意外发现的胆囊扭转，与术前最初的胃扭转诊断形成对比。