子宫平滑肌瘤扭转：引起急性腹痛的罕见原因

本例患者为46岁未产女性，无重大疾病或手术史，因急性盆腔疼痛3天入急诊就诊。疼痛逐渐加剧，并伴有呕吐和自觉发热。

体格检查：患者体温38.7°C，下腹部压痛，尤其以右髂窝为甚。生命体征保持稳定。盆腔肿块质地坚硬，触痛明显，位于脐下，提示为子宫肿块。阴道穹窿和宫颈检查未见异常，阴道穹窿可触及。

实验室检查：炎症反应，白细胞计数为26,000/μL，以中性粒细胞为主，C反应蛋白升高至300 mg/L。

经腹联合阴道超声检查发现一个大的腹盆腔肿块，边界清晰，低回声，实性，大小为11 cm × 14 cm。肿块形态不均一，侧向粘连于子宫右侧，多普勒超声检查未见血流。子宫和卵巢在超声检查中显示正常。

同时进行盆腹CT扫描，证实存在一个大小为14 cm × 9 cm的异质性低密度肿块，周围增强影低（图1）。此外，影像学检查可见一个10.5 mm的盲肠后阑尾充气，并有中度盆腔积液。

图 1.

盆腹CT扫描：一个14×9 cm的异质性低密度肿块（星号），附着于子宫（箭头）。

鉴于诊断不明确且怀疑需要紧急手术（腹部压痛、生物性炎症综合征和CT扫描数据），患者接受了咨询并获得了书面知情同意。随后，在全身麻醉下进行了探索性开放腹腔镜检查。

术中发现
腹腔镜检查中，发现一个约16 cm大小的大型浆膜下深蓝色平滑肌瘤。该平滑肌瘤通过一个狭窄的蒂附着于子宫前表面，蒂部绕其轴线扭转，导致扭转。检查时，双侧卵巢和输卵管均正常（图2）。值得注意的是，阑尾接触肿块后出现肿胀和炎症，并伴有约200毫升腹水。由于肿块较大（疑似子宫肉瘤），决定转为开腹手术进行进一步干预。

图2

术中发现：A：一个大的浆膜下平滑肌瘤，呈坏死状（星形），通过一个大的扭曲蒂（箭头）附着于子宫前表面（菱形）；B：扭曲的平滑肌瘤蒂放大图；C：带蒂肌瘤解旋；D：术后肌瘤切除片。

在开腹手术中，作者首先进行了肌瘤扭转复位术，然后通过结扎和蒂切开术进行了肌瘤切除术（图2）。阑尾切除术由普外科团队实施。两例标本均送检进行组织病理学检查。

切除标本的组织病理学检查显示，存在与平滑肌瘤和急性卡他性阑尾炎相符的坏死性病变，证实了术前诊断。

术后恢复顺利，患者术后两天出院。