单孔联合腹腔镜右半结肠切除术及胆囊切除术一例报告

一名66岁女性患者，在常规筛查性结肠镜检查中发现升结肠中一个大于5厘米的无蒂息肉后，被转诊至外科会诊。由于息肉较大且存在穿孔风险，结肠镜检查未能完全切除。患者用墨汁在息肉部位的近端和远端进行标记，以便将来的手术参考。对息肉切除标本进行进一步的组织病理学分析，结果显示为管状绒毛状腺瘤。

患者既往病史中，高血压和高脂血症较为常见，无手术史，家族史也与此无关。患者不吸烟，否认饮酒。患者自诉过去几个月间断性右腹不适，但未进行早期检查。体格检查显示患者意识清楚，精神状态良好，生命体征稳定。心血管和呼吸系统未见异常，腹部检查显示腹软，无压痛，肠鸣音正常。

结肠镜检查一周后，患者进行了腹部和盆腔的随访计算机断层扫描 (CT) 扫描，结果显示升结肠内有一非转移性肿块（图 1）。此外，还发现了胆结石，这与患者主诉的腹部不适相符（图 2）。鉴于无蒂息肉的大小及相关表现，医生认为有必要进行手术干预。

图 1. 腹部轴向 CT 扫描显示胆囊内有多处胆结石。黄色箭头指向胆囊腔内聚集的高密度钙化，与胆结石相符。


图 2. 腹部轴向 CT 扫描显示升结肠内疑似息肉样病变。黄线代表息肉的尺寸：30.16 毫米线（息肉前方）代表横轴（左右轴），28.51 毫米线（息肉内侧）代表前后轴。

CT：计算机断层扫描；AP：前后位

在与患者及其女儿讨论了风险、益处和替代方案后，患者同意在加州高级外科协会 (Advanced Surgical Associates) 进行单孔腹腔镜右半结肠切除术和单孔腹腔镜胆囊切除术。建议采用这种双重方法，在一次手术中同时治疗结肠肿块和症状性胆结石，从而最大限度地减少后续手术的需要并降低术后粘连的风险。

在详细解释潜在并发症（包括吻合口瘘、出血、感染和邻近器官损伤）后，患者获得了知情同意。患者术后两周安排在外科门诊进行随访，以评估恢复情况并监测并发症。

手术操作

患者取仰卧位，全身麻醉，气管插管和尿道导尿。腹部涂抹聚维酮碘 (Betadine)，并铺上无菌消毒巾。在脐部作一个3厘米的单切口，沿筋膜向下切开，直至进入腹腔。置入GelPOINT Mini高级入路平台（美国加州兰乔圣玛格丽塔应用医疗资源公司），并通过高级入路平台将腹腔镜推进套管针（图3）。首先进行胆囊切除术。使用Endo Babcock（美国明尼苏达州明尼阿波利斯市美敦力公司）抓住胆囊并将其向前牵拉。确定Calot三角后，钝性分离胆囊管，分离胆囊管，用5 mm夹双重结扎并分离胆囊管（图4）。同时发现胆囊动脉，也用5 mm夹双重结扎并分离胆囊动脉（图5）。使用高级入路平台鳄鱼夹进一步牵拉胆囊底部。将Hartmann囊向外牵拉。然后，将胆囊从肝床精细分离，并用电灼止血。检查肝床和手术部位后，未发现活动性渗血或出血，随后通过单切口高级入路平台从腹部取出胆囊。

图3. 脐部单切口后高级入路平台的应用。


图 4. 胆囊切除术：黄色箭头表示用于结扎的缝合钉，黑色箭头表示第二和第三个缝合钉之间胆囊管的分离。


图 5. 胆囊切除术：黄色箭头表示用于结扎的缝合钉，黑色箭头表示胆囊动脉的分离。

成功完成胆囊切除术后，重建单通道平台，并重新充盈腹部，为右半结肠切除术做准备。在盲肠近端的升结肠上方，向远端和近端可见印度墨汁纹身（图 6）。通过切开 Toldt 线，将盲肠从右侧壁游离出来。此外，在肝曲远端钝性且锐性地切断肝结肠韧带，将右结肠从右侧结肠沟游离出来。使用 Endo-GIA（美敦力公司，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）切断回肠末端（图 7）。然后使用 GIA 吻合器分离阑尾系膜动脉，并使用血管 GIA 分离右结肠系膜和右结肠血管至肠系膜根部（图 8）。然后将标本从腹部取出（图 9）。通过 Endo-GIA 将标本分离至印度墨水纹身远端，并送去病理检查（图 10）。还将回肠末端用 GIA 吻合器带出进行体外侧侧吻合术（图 11）。用 3-0 Chromic 内层和 2-0 Silk 外层以间断缝合的方式缝合残端。吻合口已完成并推回腹腔。进行了大量的冲洗，没有发现出血或渗出的迹象。肝脏和腹部的其余部分看起来正常。移除高级入路平台，并对腹部进行排气。脐部单切口用 3-0 Chromic 缝合线缝合，皮肤用 3-0 Vicryl 缝合线缝合（图 12）。患者耐受手术，无任何并发症，并被转送至恢复室。本报告所有作者均积极参与或观察了手术过程，并为患者的术后随访做出了贡献。

图 6. 半结肠切除术：结肠镜检查发现的升结肠息肉部位的印度墨水标记可视化。


图 7. 半结肠切除术：经 Endo-GIA 切开回肠末端。


图 8. 半结肠切除术：经 Endo-GIA 切开右结肠系膜和右结肠血管。


图 9. 半结肠切除术：通过单切口切除右半结肠。


图 10. 半结肠切除术：使用 Power GIA 吻合器在墨迹纹身远端切断右半结肠。


图 11. 半结肠切除术：使用 Endo-GIA 吻合器进行侧侧吻合。


图 12. 单切口闭合。


患者术后当天下午即可下床活动，术后第三天排气，开始清流质饮食，术后第四天出院，无任何并发症。术后第七天，患者恢复正常饮食，并报告称已恢复日常活动，且未出现任何并发症迹象，例如术后第15天的手术部位感染。患者对术后的美观效果（图13）和快速的恢复进展感到非常满意。

图13. 单切口术后评估。