采用双外科医生技术（TAKUMI-3）进行机器人肝切除术的手术方案：技术说明和初步结果

对于肝实质横断术，作者的方案包括使用双极钳夹技术。助手可以使用腹腔镜 Cavitron 超声手术吸引器（CUSA；Integra Lifesciences，美国新泽西州普林斯顿）或水刀（ERBEJET2；ERBE Elektromedizin，德国图宾根）。根据肝实质横断的深度，决定使用腹腔镜 CUSA 还是水刀（图 1A）。对于横断深度 > 3 cm 的病例，腹腔镜 CUSA 或水刀可能有帮助。通常使用止血带系统进行 Pringle 操作以控制血流。

图 1.

器械选择方案。(A) 在肝实质横断术中，钳夹技术是作者的标准方案。对于切开深度 > 3 cm 的病例，可由助手使用腹腔镜 CUSA 或水刀手术刀。(B) 关于能量装置，对于使用机器人 Si 系统或既往腹部手术的病例，可选择腹腔镜能量装置。

能量装置的使用方案如图 1B 所示。单纯切除术不使用能量装置。相比之下，腹部手术中能量装置的使用取决于机器人系统和患者的病史。对于使用机器人 Si 系统或既往腹部手术的病例，可使用腹腔镜能量装置。在其他病例中，可使用达芬奇血管闭合器。

对于前外侧肿瘤（[S] 1、2、3、4 和 5 段），患者取仰卧位，反头低脚高体位；对于后上肿瘤（S7 和 8 段），患者取左侧卧位。对于 S6 肿瘤，可采用左侧半侧卧位或侧卧位。图 2 显示了左侧卧位的优势。仰卧位接近后上部肿瘤颇具挑战性；然而，采用左侧卧位可以将这些肿瘤重新定位到肝脏上方，从而更易于操作。

图 2

左侧卧位的优势。(A) 仰卧位时，后上部肿瘤不可见且难以操作。(B) 采用左侧卧位可以将后上部肿瘤重新定位到肝脏上方，从而更易于操作。

图 3 展示了作者在仰卧位或左侧卧位放置套管针的一般原则。对于助手来说，套管针的放置至关重要。助手使用的套管针应放置在肋下区域，以便助手在机械臂之间舒适地操作，同时避免干扰机器人内窥镜。一个关键策略是放置套管针，以避免机器人内窥镜与肿瘤之间出现一条线。因此，应在机器人系统对接后放置助手用的套管针，以确定最佳位置。

图 3.

机器人肝切除术中套管针的放置。(A) 患者仰卧位，将摄像头置于脐部。然后放置三个机器人套管针，其中两个机器人套管针位于腹部右侧或左侧。机器人系统对接后，将助手用的套管针放置在肋下区域的右侧或左侧。(B) 患者左侧卧位，将摄像头置于腹部右侧，然后放置三个机器人套管针。对接后，将助手用的套管针放置在肋下区域的右侧。助手的套管针应放置在肋下区域，以便机器人手臂之间舒适操作，且不受机器人内窥镜干扰。助手的套管针不应与摄像头和肿瘤成一线。A：助手套管针；C：摄像头；R：机器人套管针；红星：目标肿瘤

肝段1、2或3切除术及左侧部分切除术
在分离左侧叶和胃肝韧带后，提起左侧叶以接近S1肿瘤（图4A）。从下腔静脉分离肿瘤，并分离肝短静脉，采用尾部入路切除（图4B；视频S1）。

图4

术中发现。（A）左侧叶和胃肝韧带解剖后，可接近 1 段 (S1) 的肿瘤。（B）肝 S1 切除术后的手术视图。（C）使用 ICG 荧光成像可见肿瘤。（D）左侧部分切除术中 S3 的 Glissonean 蒂的分离。（E）肝 S4 切除术中使用水射流解剖 S4 的 Glissonean 蒂。（F）右叶游离后稳定的手术视图。（G）使用腹腔镜 CUSA 解剖 S8 的 Glissonean 蒂。（H）在左半肝切除术中，可以通过夹住左侧 Glissonean 蒂来确认分界线。（I）使用吻合器分离左侧 Glissonean 蒂。（J）分离左肝静脉。 （K）右半肝切除术中右侧Glissonean蒂的分离。（L）右肝静脉的分离